Ošetrovateľský obzor

...časopis Slovenskej zdravotníckej univerzity v Bratislave

  • Zväčšiť veľkosť písma
  • Predvolená veľkosť písma
  • Zmenšiť veľkosť písma
Home Rok 2007 1-2/2007 Ošetrovanie agresívneho pacienta s psychickým ochorením

Ošetrovanie agresívneho pacienta s psychickým ochorením

E-mail Tlačiť PDF

Súhrn
Agresivita je náročným ošetrovateľským problé mom, prinášajúcim komplexné riziká z hľadiska bez pro­stredného ohrozenia nositeľa agresivity, psychiatrického pacienta, ošetrujúceho personálu a spolupacientov, ale aj z hľadiska ohrozenia budúcich možností komunikácie s chorým. V článku sú rozobrané príčiny vzniku agresivity, možnosti farmakologickej liečby a ne farmakologických postupov. 
Kľúčové slová: agresivita – psychicky chorý – ošetrovanie.

Summary
Aggressiveness is a difficult nursing problem bringing about complex risks from the viewpoint of immediate endangering of an aggressive person, psychiatric patient, attending personnel and other patients but also from the viewpoint of endangering prospective modes of communication with the patient. The causes of the onset of aggressiveness, modes of pharmacological treatment and non-pharmacologcal procedures are analyzed.
Key words: aggresiveness – psychic patient – treatment.

Úvod

S prejavmi agresivity pacientov sa stretávame na všetkých úrovniach zdravotníckej starostlivosti, vo všetkých typoch zariadení. V ošetrovateľskej starostlivosti predstavujú často problém, ktorý prekvapí, zaskočí. V istom zmysle sa agresivita „očakáva“ iba u psy­chiatrických pacientov. Zdravotnícky pracovníci by mali byť na ňu pripravení, mali by ju efektívne zvládnuť. Pacienti s psychiatrickými chorobami však mávajú aj ďalšie telesné ochorenia, pre ktoré ich ošetrujú v iných oddeleniach. Agresivita navyše nemusí vždy byť psychopatologickým fenoménom, môže byť aj súčasťou repertoáru správania jedinca, zabezpečujúcou jeho kompetitívne, defenzívne či antagonistické záujmy. Sociálne štandardy, ktoré používa pozorovateľ, môžu vniesť do hodnotenia agresívneho správania nejedno­značnosť. Všetky tieto súvislosti musia byť pri rozhodovaní sa o riešení problému s agresívnym pacientom reflektované. Prvým krokom je rozpoznanie, či agresivita, s ktorou sa u pacienta stretávame, je psychopatologickým fenoménom, teda agresivita je súčasťou širšej psychopatologickej štruktúry, alebo to tak nie je. Vyriešenie tejto otázky umožní voľbu správnych ošetrovateľských postupov.

Agresia, agresivita

Agresiou rozumieme, ako uvádza napríklad Heretik (1), zväčša jednorazový akt v správaní, vyznačujúci sa nepriateľstvom, útočnosťou, uvoľňovaním škodlivých impulzov smerom k iným ľuďom, k zvieratám alebo k veciam, ktorý nie je náhodný. Agresia býva vyvolaná nejakým podnetom, alebo sa takýto podnet nepodarí identifikovať. Agresivita je skôr stálejšia vnútorná pohotovosť reagovať agresívnym spôsobom. V praxi však často dochádza k zámene oboch pojmov, čo nemusí byť nevýhodou. Zastrešujúcim pojmom sa v poslednej dobe stáva označenie agresívne správanie.

Príčiny agresivity

Príčiny agresivity môžu byť rôzne. Často nimi bývajú biologické zmeny organizmu. Možno k nim zaradiť štrukturálne anomálie mozgu, vznikajúce ako dôsledok úrazu, vývojových chýb, neurodegeneratív­nych a expanzívnych procesov, abnormity v absolútnom či v relatívnom množstve a kvalite chemických prenášačov informácie v mozgu (neurotransmiterov), ale aj poruchy genetické, na úrovni chromozómovej aj génovej a poruchy endokrinné (napr. hladina steroidov). Agresivita môže byť aj dôsledkom frustrácie, chýb vo výchove, či osobnostných dispozícií. Hranica medzi biologickými a nebiologickými príčinami vzniku agre­sivity je nejasná. Biologické zmeny nemusia byť jestvujúcimi vyšetrovacími postupmi detekovateľné a psychogénne vzniknuté poruchy môžu mať za násle­dok biologické zmeny. Preto aktuálny prístup k štúdiu agresivity vychádza z biopsychosociálneho postoja.

Agresivita vyskytujúca sa u pacientov s psychiatric­kou diagnózou býva dôsledkom zmien biologických, niekedy zrejmých (napr. poúrazové stavy so štruktu­rálnym poškodením mozgu), častejšie nedostatočne poznaných či nepoznaných, ktoré môžu byť podkladom pre vznik psychopatologickej symptomatiky (napr. bludy, halucinácie, úzkosť, afektívne poruchy a príčin psychických (reakcia na ochorenie, frustrácia) a so­ciálnych.

Agresívny psychicky chorý pacient a terapeutické postupy

Bez ohľadu na príčiny (osobnostná dispozí­cia, frustrácia, organické poškodenie, poruchy vníma­nia a myslenia, intoxikácia a pod.), je agresívny jedinec pre zdravotníckych pracovníkov bezprostred­nou hrozbou, napr. drogovo intoxikovaný, konajúci pod vplyvom halucinácií a bludov. Stáva sa zdrojom napätia a ne­istoty. Je nevyhnutné nájsť rovnováhu medzi bezpečím pacienta a bezpečím ošetrujúcich zdravotníkov. Dostatočný počet odborne pripravených zdravotníckych pracovníkov dokáže agresivitu pacien­ta tlmiť a ne­podporovať jej potencovanie nevhodným reagovaním. Škodlivé je najmä váhanie, vyjednávanie, prejavenie neistoty. Vedomie vlastnej profesionality a kompetencie ošetrovanie psychiatrických pacientov uľahčuje. Umož­ňuje akútne alebo dlhodobejšie po­dávanie psychofar­mák, ktoré pôsobia na agresívneho jedinca tlmivo, upokojujúco, zriedkavejšie priamo anti­agresívne.

Najbežnejšou farmakologickou liečbou na zvládnu­tie agresivity je podávanie antipsychotík, hoci väčšinou priamy antiagresívny účinok nemajú. Primárne sa využíva ich nešpecificky tlmiaci účinok – levopromazin, chlorpromazin, quetiapin, zotepin, inokedy viac účinok incizívny – haloperidol, atypické neuroleptiká, napr. clozapin, risperidon, od ktorého sa očakáva rýchle ovplyvnenie bludov a halucinácií, ktoré bývajú podkladom pre agresívne správanie u psychotických porúch. Niekedy je užitočné podávanie β-blokátorov, napr. pindololu, metipranololu. Na predchádzanie bu­dúcim epizódam agresivity sa používajú antikonvulzíva s thymoprofylaktickým účinkom – carbamazepin, valproát, lamotrigin. V súvise s agresivitou v priebehu afektívnych porúch boli dosiahnuté dobré výsledky podávaním solí lítia a farmák so sérotonínergickým účinkom (napr. blokátor spätného vychytávania séro­tonínu – citalopram, fluoxetin, paroxetin a iné). Far­maká s gabaergickým účinkom (napr. benzodiazepíny – lorazepam, diazepam) sa zvyknú krátkodobo podávať pri agresivite v súvise s úzkosťou.

Správny výber lieku potláčajúceho agresivitu záleží predovšetkým na správnej identifikácii psycho­pato­logic­kej štruktúry, v ktorej sa agresivita ako psychopatologic­ký fenomén prejavuje. Napríklad pri ochorení z okruhu schizofrénie, kde je agresivita dôsledkom bludu prenasledovania alebo sluchových halucinácií, budú v liečbe vhodné antipsychotiká. Tam kde je agresivita súčasťou úzkostnej depresie, budú pre dlhodobejšie podávanie vhodnejšie farmaká so sérotonínergickým účinkom, avšak pri akútne vystupňovanej úzkosti s agresivitou (úzkostný raptus) je potrebné podanie neuroleptika či benzodiazepínu.

Keď podávame psychiatrickému pacientovi liek, ktorý má stlmiť alebo upokojiť jeho agresivitu, zvyčajne nemôžeme očakávať okamžitý priaznivý výsledok. Novšie antipsychotiká s výrazne tlmiacim účinkom, ktoré majú dlhý biologický polčas, majú klinický úči­nok niekoľko hodín. Ich podanie preto musí byť opakované. Tieto farmaká však majú aj vedľajšie účinky (zníženie krvného tlaku, srdcové arytmie, útlm dýcha­nia, poruchy močenia, zmätenosť a iné), preto musia byť pacienti pod ich vplyvom pozorne sledovaní. V medziobdobí, keď je účinok lieku nedostatočný, je potrebné prijatie takých opatrení, aby pacient s agresivitou neublížil sebe, zdravotníckemu personálu ani spolupacientom.

Použitie obmedzovacích prostriedkov (umiestnenie pacienta v ochrannej sieťovej posteli, v izolačnej miestnosti, pripútanie k posteli, alebo použitie telesnej prevahy) je možné len na dobu nevyhnutnú na upokojenie, za stálej kontroly stavu pacienta zdra­votníckymi pracovníkmi. Nevhodné pridlhé používanie takýchto obmedzovacích prostriedkov môže agresivitu pacienta zvyšovať.

Rozhodnutie, čo je pre pacienta vhodnejšie a menej zaťažujúce, sieťová posteľ alebo popruhy, je často veľmi náročné nielen z odborného, ale aj z etického hľadiska.

Je potrebné počítať s tým, že agresivita môže znamenať zároveň aj ovplyvnenie vzťahov medzi zdravotníckymi pracovníkmi a pacientom do budúcnos­ti. Má to mimoriadny význam najmä u chronicky chorých psychiatrických pacientov. Pri komunikácii s pacientom, ktorý bol v minulosti agresívny, sa obja­vuje zvýšená tenzia, chyby vo vzájomnom porozumení, je riziko vzniku nových konfliktov.

Snaha o odkrytie príčin agresivity prostredníctvom psychiatrickej diagnostiky je nevyhnutná, ale dôležitý je aj proces sebareflexie u zdravotníckych pracovníkov. Pri zložitej komunikácii s agresívnym pacientom je potreb­né nestratiť dôveru vo svoje profesionálne zručnosti a odborné vedomosti, vyhnúť sa reakciám odmietnutia smerom k pacientovi, aj vzťahom rivality či submisivity smerom k pacientovej rodine. V týchto prípadoch býva užitočná psychologická podpora zdravotníckych pra­covníkov, ktorá sa vykonáva v rôznych formách, napr. aj vo forme tzv. bálintovských skupín.

Špecifiká agresivity chorých s demenciou

Agresivita chorých s diagnózou demencia, napr. starecká demencia pri Alzheimerovej chorobe, je dôsledkom neuroanatomických, neurofyziologických a neurochemických zmien mozgu, psychopatologickej symptomatiky (kognitívne poruchy, úzkosť, ilúzie, halucinácie, bludy) a porúch komunikácie, ako následku deficitov kognitívnych, poznávacích funkcií. U chorých sa prehlbuje osobná závislosť, neschopnosť vykonávať čoraz viac bežných denných činností. Vo vyššom veku je klinický obraz ďalej potencovaný polymorbiditou.

Problém vyplývajúci z poruchy reči pri demencii vedie k neschopnosti povedať ošetrujúcej sestre o prežívanej bolesti, telesnom diskomforte, hlade, smäde, chlade a pod. Výsledkom je nepokoj, repetitívna vokalizácia, agresivita, najmä vtedy, keď práve vykonávaný ošetrovateľský zákrok diskomfort chorého zvyšuje. Identifikácia možných telesných príčin vzniku agresivity u pacientov s demenciou by mala byť základným krokom v sesterskej diagnostike. Informáciu môžu priniesť neverbálne prejavy chorého, napr. výraz tváre, postoj, poloha, vokalizácia.

Agresivita u chorých s demenciou býva vyvolaná aj úzkosťou. Vhodnou prevenciou je redukcia rizika vzni­ku úzkosti na minimum. Môže ísť o úzkosť z očaká­vania, zo zmeny, z niečoho nového, neznámeho.

Plány týkajúce sa chorého, napr. terapeutické, ktoré majú len charakter úvah, nie je vhodné preberať pred chorým, až kým nie sú aktuálne. Úzkosť dokáže redukovať pravidelný výkon činností, rutina. Vhodné plánovanie dennej činnosti, zamestnávanie a zmysluplná aktivita chorého rozdelená na cvičenie, socializačnú a rekreačnú činnosť redukuje tenziu a znižuje riziko agresivity (2).

Ďalšími faktormi, ktoré modifikujú vznik agresivity u chorých s demenciou sú premorbídna osobnosť a faktory, ktoré vychádzajú z prostredia. Sú to aktivity ošetrujúcej sestry, resp. opatrovateľa, sociálne prostredie a fyzické prostredie, v ktorom sa chorý nachádza.

Jednou z problémových situácií, ktoré sťažujú ošetrovateľskú činnosť, je odmietanie starostlivosti zo strany chorého. Príčinou môže byť prežívanie takejto starostlivosti ako narúšanie personálnej sféry, súkromia. Pritom rozsah či hranice tejto personálnej sféry môžu byť u rôznych jedincov rozdielne.

Chorý často nerozu­mie potrebe starostlivosti, ani jej slovnému zdôvodne­niu, je preto vhodné klásť dôraz na nonverbálny spôsob komunikácie, ktorý býva u pacien­tov s demenciou dlhšie zachovaný (3).

Chorý lepšie reaguje na jemný dotyk, priateľský a mierny tón hlasu, udržiavanie očného kontaktu. Ak napriek takejto forme komunikácie chorý reaguje agresívne, a starostlivosť odmieta, je vhodnejšie na poskytnutie nevyhnutnej starostlivosti použiť dve osoby. Kým jedna rozptyľuje chorého pozornosť, druhá osoba môže vykonať potrebný ošetrovateľský úkon. Pri neúspechu takejto stratégie je vhodnejšie ošetrovateľskú aktivitu prerušiť a neriskovať zvýšenie agresivity. Je pravdepodobné, že pacient o niekoľko minút zabudne, a nevyhnutná starostlivosť mu tak bude môcť byť poskytnutá. Je potrebné zvážiť aj rovnováhu medzi prospechom, ktorý určitý ošetrovateľský úkon pre pacienta znamená, a rizikom, že agresivitu vyvolá, a bude tak znamenať pre chorého zvýšenú záťaž.

Možnosťou ako znížiť agresivitu je aj špeciálny tréning ošetrujúceho tímu, ktorý umožní zvýšiť účasť chorého na ošetrovateľských aktivitách.

Sociálne prostredie, v ktorom sa chorí s demenciami nachádzajú, môže tiež rozhodovať o frekvencii prejavov agresivity. V zdravotníckych zariadeniach, alebo v zariadeniach sociálnej starostlivosti, je vhodné, ak sú jedinci s kognitívnym poškodením umiestňovaní s chorými s rovnakým poškodením. Ak to tak nie je, sú ostatní pacienti obťažovaní pacientmi s demenciou, ktorí im chodia do izieb, dotýkajú sa ich vecí, prípadne si ich berú ako vlastné. To vyvoláva odpor, a následné možné strety a agresivitu na oboch stranách.

Fyzické prostredie vhodné pre pacientov s de­menciami, musí by predovšetkým bezpečné. Neistota a obavy chorého z pádu vedú k zvýšeniu tenzie, k úzkosti a k agresivite. Musí byť zohľadnené riziko vzniku úrazov, ale tiež aj možnosť útekov, resp. odchodov z oddelenia, ktoré sú pre takto chorých ľudí nebezpečné. Na druhej strane je potrebné ponechať priestor pre voľný pohyb chorého a obmedzovacie prostriedky redukovať na bezpečné minimum.

Ak sa chorý nachádza v prostredí, v ktorom je priveľa „šumu“, rozptyľuje to jeho pozornosť. Vplyvom rušného či hlučného prostredia môže dochádzať k nepokoju a k agresivite. Rovnováha stimulácie a pokoja umožňuje prostredie pre chorého optimalizovať a tak pomôcť udržiavať dosiaľ zachované záujmy, schopnosti, resp. rozvíjať tie zručnosti, ktoré sú zachované aj pri ťažkých formách demencie.

Narušenie komunikácie s pacientom s demenciou, ktoré môže viesť k agresii, býva spôsobené aj jeho senzorickými poruchami. Použitie pomôcok či technických prostriedkov – naslúchací prístroj, korekcia poškodenia zraku, „chodítka“, používanie počítačových technológií, komunikáciu s chorým výrazne zlepší.

Ošetrovanie pacientov s demenciou a s prejavmi agresivity sa stáva aj zdrojom etických dilem. Podľa Hillana (4) je jednou z najťažších úloh nájsť rovnováhu medzi vhodným množstvom paternalizmu zo strany ošetrujúceho a vhodným množstvom autonómie pre chorého.

Paternalizmus zo strany ošetrujúceho personálu voči starým ľuďom s demenciou je častý. Čím viac je chorý s demenciou závislý od inej osoby, tým viac si musí byť ošetrujúci vedomý, že sa dotýka jeho osobnej integrity. Poskytovať dobrú starostlivosť vyžaduje dosiahnuť rovnováhu medzi umožnením chorému robiť vlastné rozhodnutia a robiť rozhodnutia zaňho.

Agresívny psychicky chorý pacient a domáce prostredie

Ak žije duševne chorý jedinec s prejavmi agresivity v prostredí vlastnej rodiny, jej pozornosť sa postupne sústreďuje na problémový jav, na agresivitu, Rodina žije v očakávaní novej agresívnej epizódy, postupne sa dostáva do izolácie a osamelosti. Vyrovnanie sa najbližších príbuzných s takýmto problémom závisí od úrovne ich copingu. Nazývajú sa tak aktívne formy zvládnutia situácie, aktívne vysporiadanie sa s ňou. Jedinec verí, že má dostupné stratégie, ktoré udržia situáciu pod kontrolou.

Zrelý coping umožňuje nájsť v rodine adaptívne kapacity, silu vidieť to, čo môžu zmeniť v prospech chorého, aj v prospech celej rodiny.

Ak je coping nezrelý, rodiny sa trápia porovnáva­ním situácie svojej rodiny s inými rodinami, porovná­vajú situáciu svojho chorého s inými chorými, objavuje sa hnev nad situáciou, ktorú nedokážu zmeniť. Od kvality copingu závisí aj vnímanie stupňa záťaže rodiny s agresívnym duševne chorým jedincom.

Podľa Hatfieldovej (5) sa pocit záťaže redukuje pri zistení, že chorý svoje symptómy nedokáže kontrolovať. Ak berieme človeka ako chorého, sme tolerantnejší k jeho prejavom, čo znižuje aj pocit záťaže. Na prežívanie psychopatologickej symptomatiky duševne chorého rodinou je možný aj iný, opačný pohľad. Rodina cíti menej beznádeje, a teda aj menej záťaže, ak zisťuje, že chorý má svoje prejavy agresivity pod kontrolou. Získava tak presvedčenie, že chorý môže svoju agresivitu zmeniť. Pri poznaní, že situácia cho­rého je nezmeniteľná, alebo je len málo zmeniteľná (napr. pri psychotických duševných poruchách typu schizofrénie), opatrovníci chorého prežívajú intenzívnu záťaž.

Na získavanie postoja zrelého copingu boli vypracované rôznymi psychiatrickými pracoviskami vo svete krátke vzdelávacie programy pre rodiny duševne chorých s agresivitou. Sú považované za možnosť poznať kontext nápadností v správaní svojho rodinného príslušníka, čo by im malo umožniť lepšie s týmito prejavmi narábať, predchádzať im, a lepšie ich zvládať.

Záver

Primerané profesionálne zvládnutie agresivity u psychiatrického pacienta je veľkou výzvou pre ošetrujúcich. Preverí nielen odbornú ale aj ľudskú pripravenosť, schopnosť sebadisciplíny a seba­ovlá­dania.

Potrebné schopnosti a zručnosti na túto činnosť je možné získať, popri teoretickej príprave, najmä praxou, pod vedením osobnostne zrelých a skúsených odborníkov.


Literatúra
1.    HERETIK, A.: Základy forenznej psychológie. Slovenské pedagogické nakladateľstvo, Bratislava, 1993, 220 s.
2.    MONFORT, J., HERVEY, M. P., FELIVE, A.: Troubles psycho – comportementaux dans la maladie d´Alzheimer. Ann Médio – psychologiques, 2000, 158, č. 5, s. 357 – 369.
3.    VOLICER, L.: Management of severe Alzheimer´s disease and end-of-life issues. Clin Geriat Med, 2001, 17, č. 2, s. 377 – 391.
4.    HILLAN, E. M.: Nursing demented elderly people: ethical issues. J Adv Nurs, 1993, 18, s. 1889 – 1894.
5.    HATFIELD, A. B.: Families of adults with severe mental illness. New direction in research. Am J Orthopsychiat, 1997, 67, č. 2, s. 254 – 260.

Treatment of aggressive patient with psychic disease

Mária Ondriášová

Posledná úprava Pondelok, 26 Júl 2010 12:12  

Partneri

Reklamný prúžok