Aggressive patient in conditions of psychiatrics nursing

Andrea Čerňanová
(Z Katedry psychiatrie Fakulty zdravotníckych špecializačných štúdií Slovenskej zdravotníckej univerzity v Bratislave)

SÚHRN

Východiská: Sestry sú často vystavované agresívnym útokom zo stra­ny pacientov a nemajú dostatok informá­cií a mož­ností, ako zvládať záťaž vyplývajúcu z ošetro­vania agresívnych pacientov.

Súbor a metódy: Súbor tvorilo 170 sestier z rôznych psychiatrických zariadení, na získanie údajov bola použitá dotazníková metóda.

Výsledky: Za najzávažnejší nedostatok v pracovných podmienkach sestier (bezpečnostné opatre­nia) sme vy­hodnotili poddimenzovaný stav personálu v psy­chiatric­kých zariadeniach. Potvrdili sme výskyt profesionálnej záťaže v súvislosti s ošetrovaním agre­sívnych pacientov a jej neefektívne zvládanie.

Záver: Odporúčame, okrem doplnenia bezpečnostných opatrení technického charakteru, zabezpečenie pra­videlných školení personálu – v posudzovaní rizika agresie, nácvikov akčných metód pre násilné prípady (komunikácia, techniky upokojenia), skupinové rozbory každého incidentu a pri riešení profesionálnych problé­mov sestier vyplývajúcich z ošetrovania agresívnych pacientov navrhujeme pravidelnú, odborne vedenú su­pervíziu.

Kľúčové slová: agresia – ošetrovanie agresívnych pacientov – manažment agresie.

SUMMARY

Introduction: The nurses are often exposed to the aggressive attacks of the patients and, that the nurses haven’t enough of information and possibilities how to cope of workload, caused of nursing of aggressive patients.

Patients and methods: The group consisted of 170 nur­ses from different psychiatrics facilities. Questionnaire method was used to obtain the necessary data.

Results: The nurse doesn’t follow the recommended steps of solving the aggressive events. As the most important shortage of nurses´ working con­ditions (safety measures) we evaluated an undersized level of human resources in psychiatrics hospitals. We affirmed an occurrence of a professional workload in nursing of aggressive patients and its´ non efficiently management by the nurses.

Conclusion: We recommend, besides fulfillment technical safety measures, organizing regular educations of staff – in risk assessment of aggression, training of practical methods for violent cases (communication, de-escalation techniques), realization of group analyzing every aggressive incident between nursing staff and in solving the professional problems of nurses we recommend to realize regular organized supervision.

Key words: aggression, nursing of aggressive patients, management of aggression.

Úvod

Najväčší počet agresívnych atakov na sestry sa odohráva v psychiatrických oddeleniach (1). Riziko byť konfrontovaný s agresívnym pacientom v psychiatric­kom oddelení je 14-krát vyššie, ako je priemer v rámci iných nemocničných oddelení. Vysoká miera agresie počas nemocničnej starostlivosti je zistená aj na geriatrii a jednotke akútneho príjmu, kde toto riziko je 3-krát vyššie (2). Štúdie sledujúce obete agresívnych útokov pacientov za najčastejšiu zhodne označujú sestru. Owen uvádza 580 závažných útokov na sestru, 120 na iných pacientov, 100 na veci, pod 100 boli útoky zamerané na samotného pacienta, lekára, psychológa, rodinných príslušníkov pacienta a domáceho opatrovateľa (3). V práci Whitingtona bolo 90 % útokov psychiatrických pacientov namierených proti sestrám, 32 – 42 % proti psychiatrom (4). Johnes vo svojom výskume vyčíslil, že 65 % agresívnych útokov bolo zameraných na zdravotnícky personál a 32 % útokov bolo orientova­ných na ostatných pacientov a majetok (4). Aj v súbore Dorfmeistera boli cieľom agresívnych činov prevažne pracovníci ošetrovateľstva 80 % a lekári 20 % (2). Vychádzajúc z týchto zahraničných zistení, naším zámerom bolo zmapovať situáciu (výskyt agresie a spô­soby ošetrovania agresívnych pacientov) v slovenských psychiatrických zariadeniach.
Cieľom výskumu je overiť naliehavosť problema­tiky agresívneho pacienta v praxi psychiatrickej sestry, porovnať odporúčané praktické postupy pri ošetrovaní agresívneho pacienta s reálnou situáciou v psychiatric­kých zariadeniach, uviesť nedostatky v edukácii sestier v tejto problematike a zhodnotiť nedostatky v pracovných podmienkach sestier, spolupodieľajúce sa na stupňovaní ich pracovnej záťaže.

Výskumné hypotézy

H1: Sestry sú často vystavované agresívnym útokom zo strany pacientov.
H2: Sestry síce ovládajú rizikové faktory agresie, ich význam však podceňujú a dopredu nevyhodnocujú riziko agresívneho incidentu zo strany pacienta.
H3: Sestry ovládajú správne stratégie pri ošetrovaní agresívneho pacienta, tieto však v praxi nesprávne používajú.
H4: Sestry vnímajú prácu s agresívnym pacientom ako psychicky zaťažujúcu a nemajú dostatok informácií a možností, ako zvládať takúto záťaž.
H5: Sestry majú záujem o edukačný program k tejto problematike, o skvalitnenie pracovných podmienok pri tejto práci i o podporu v prevencii a liečbe pracovnej záťaže vyplývajúcej z ošetrovania agresívnych pacientov.

Metódy a súbor

Pre získanie relevant­ných údajov sme použili metó­du dotazníka ktorý obsahoval 41 položiek. Výskum sa realizoval v r. 2009. Do ôsmich psychiatrických zariadení v rámci celého Slovenska (Psychiatrická nemocnica Veľké Zálužie, Psychiatrické oddelenie NMO Bratislava, Psychiatrická liečebňa Su­čany, Psychiatrická liečebňa Samuela Bluma, Plešivec, Psychiatrická nemocnica prof. Matulaya, Kremnica, Odborný liečebný ústav psychiatrický Predná Hora, Psychiatrická nemocnica Michalovce, Psychiatrická nemocnica Philippa Pinela, Pezinok) sme odoslali 175 dotazníkov s 97% návratnosťou. Výskumný súbor tvorilo 170 sestier z psychiatrických oddelení (akútne, chronické, geron­topsychiatrické, oddelenie dro­gových závislostí, odde­lenie ochrannej liečby, reha­bilitačné, pedopsychiatrické atď.), z rôznych krajov Slovenska (najviac zastúpený bol Košický kraj s  29 %). Respondentky boli rôzneho veku (priemer 43 rokov), s rôznou dĺžkou praxe (prie­mer 16 rokov) a rôzneho pohlavia (najviac ženské - 93 %).

Výsledky a diskusia

H1: V rámci verifikácie prvej hypotézy sme zistili, že najčastejšou formou agresie zo strany psychiatric­kých pacientov, s ktorou sa sestra stretáva, je pasívna agresia a nepriama fyzická agresia. S oboma spo­menutými formami sa počas práce stretne 100 % sestier. Nasleduje verbálna agresia, 99 % respondentiek je denne vystavených verbálnym útokom svojich pacientov. Až 84 % sestier je počas jedného mesiaca práce priamo fyzicky atakovaných. Z pre­javov pasívnej agresie pa­cientov sa najviac v na­šom súbore vyskytuje neuposlúch­nutie napriek opako­vaným výzvam, nereagovanie na žiadosť a odmietnutie užiť liek. Z prejavov verbálnej agresie za najčastejšie sestry považujú kričanie a jača­nie, nadávanie a vy­hrážanie. Z ponúknutých prejavov nepriamej fyzickej agresie ako najčastejšie sestry označili buchnutie dverami, kopnutie do dverí a trhanie posteľného povlečenia. Za najčastejšie prejavy priamej fyzickej agresie sestry považujú sotenie, kopnutie a facku. Naše závery sme v rámci diskusie porovnali so závermi podobne orientovaných zahraničných štúdií. Spo­menieme zistenia Owena a kol. (3), ktorí za najčastejší spôsob agresívneho útoku pacienta (definovaného ako fyzická agresia voči personálu) označili úder 33 %, na druhom mieste kopnutie 20 % a na treťom škriabanie 9 % (3). Steinert vo svojom súbore agresívnych pa­cientov za najčastejší agresívny prejav (agresívne prejavy v jeho súbore neboli detailnejšie diferencované) určil udretie, nasledovalo kopnutie a vyhrážanie (4). Rahn a Mahnkopf (5) z prejavov verbálnej agresie za časté považujú vyhrážanie, z fyzických atakov udretie a kopnutie.

Pri sledovaní frekvencie útokov pacientov sme zistili, že sestra z nášho súboru priemerne za jednu pracovnú zmenu ošetrí 5 pasívne agresívnych pacientov, 3 verbálne agresívnych pacientov a 3 nepriamo fyzicky agresívnych pacientov. Za jeden mesiac sestra ošetrí priemerne 2 priamo fyzicky agresívnych pacientov.

Štatistickým porovnaním významnosti rozdielu vo výskyte priamej fyzickej agresie v rôznych podsúboroch sme zistili, že na fyzickú agresiu pacienta nevplýva pohlavie (rozdiel v počte fyzicky agresívnych pacientov ošetrených za mesiac sestrou ženou a sestrou mužom nie je štatisticky významný, χ2 = 0,803, s.v. = 1, p > 0,05) ani dĺžka praxe sestry. Rozdiel v počte fyzic­ky agresívnych pacientov ošetrených za mesiac sestrou s kratšou dĺžkou praxe - do 5 rokov a sestrou s dlhšou dĺžkou praxe - nad 20 rokov nie je štatisticky význam­ný, χ2 = 0,337, s.v. = 1, p > 0,05. Signifikantne častejšie sa však s touto formou agresie stretávajú sestry pracujúce v akútnych psychiatrických oddeleniach. Roz­diel v počte fyzicky agresívnych pacientov ošetrených za mesiac sestrou pracujúcou v akútnom psychiatrickom oddelení a sestrou pracujúcou v chronickom psychiat­rickom oddelení je štatisticky významný, χ2 = 7,285, s.v. = 1, p < 0,01.

V rámci diskusie uvádzame, že náš predpoklad, že sestry ženského pohlavia (vzhľadom na ich telesnú konštitúciu) budú viacej fyzicky atakované pacientmi ako sestry mužského pohlavia, sa teda nepotvrdil. Pri konfrontácii so zahraničnou literatúrou sme zistili, že na agresiu väčšmi vplýva zloženie personálu podľa po­hlavia ako pohlavie jednotlivca. Riziko výskytu agresie sa znižuje s variabilitou pohlavia personálu. Záznamy z anglických psychiatrických a väzenských nemocníc potvrdzujú, že zamestnanie ženského personálu v muž­ských oddeleniach a naopak viedlo k zníženiu výskytu agresívnych činov (4). Rovnako sa nepotvrdil predpoklad, že sestry s dlhšou praxou (skúsenejšie a zručnejšie) budú menej fyzicky atakované ako sestry s kratšou praxou, čo konštatovali aj zahraničné sledo­vania (4). Pravdepodobnou príčinou bude, že náš súbor bol väčšmi nesúrodý (viaceré typy psychiatrických oddelení), a teda skúsenosti našich respondentiek boli ovplyvňo­vané aj ďalšími dôležitými faktormi, ako je úroveň školení, stupeň bezpečnostných opatrení daného pra­coviska atď. Vychádzajúc z faktu, že najviac agresívnych prejavov pacientov je zaznamenaných v akútnom štádiu ich psychickej poruchy, sme správne predpokladali, že sestra pracujúca v akútnom psychiatrickom oddelení bude ošetrovať väčší počet priamo fyzicky agresívnych pacientov ako sestra pracujúca v chronickom psy­chiatrickom oddelení. Ohľadne vážneho fyzického útoku (definovaného ako fyzický útok, pri ktorom bolo poškodenej osobe spôsobené viditeľné zranenie vyžadujúce ošetrenie a liečbu alebo pri ktorom došlo k zabitiu poškodeného) sme zistili, že sestra sa priemerne počas svojej praxe stretne so 4 takýmito prípadmi útoku zo strany pacienta. S podobným typom agresie sa počas svojej praxe vôbec nestretlo 41 sestier zo sledovaného súboru 24 %, ostatné 76 % boli najmenej raz buď priamymi účastníčkami, alebo svedkami vážnych fyzických atakov zo strany pacientov. Najčastejšou obeťou vážneho fyzického útoku (graf 1) bola sestra, najmenej takto atakovaný bol psychológ. Z iných obetí sestry uviedli člena bez­pečnostnej služby.

Za najčastejšie spôsoby zranenia pri takýchto útokoch (graf 2) respondentky uviedli škrtenie, úder ťažkým predmetom a údery päsťou. Za najmenej častý spôsob (z vymenovaných) bolo označené bodnutie. Najčastejšie používaným inštrumentom pri útoku bol nočný stolík.

Predpoklad, že sestry sú často vystavované agre­sívnym útokom zo strany pacientov, vyjadrený v hypo­téze č. 1, sa potvrdil a podčiarkuje naliehavosť problematiky. Zároveň nás podnecuje k tomu, aby sme nepodceňovali jej závažnosť a hľadali ďalšie možné riešenia tohto stavu.

H2: Otázkami v dotazníku sme zisťovali spôsoby predikcie agresie sestrami. Sestry za najrizikovejšiu psychiatrickú diagnózu z hľadiska agre­sie považujú schizofréniu, túto odpoveď uviedlo 125 respondentiek (32 %). Za najmenej rizikovú diagnózu považujú depresiu, túto odpoveď uviedlo 9 responden­tiek (2 %). Podľa súhrnnej práce Krakowského a kol. je tiež schizofrénia najrizikovejšou diagnózou z hľa­diska agresie u psychiatricky hospitalizovaných pa­cientov (6). Na porovnanie spomenieme aj hodnotenie lekárov a sestier zo súboru Pečeňáka a Rybanskej, v ktorom lekári za najrizikovejšiu diagnózu považujú mániu a sestry schizofréniu (7). Za najrizikovejší psycho­patologický symptóm z hľadiska agresie naše respon­dentky považujú halucinácie, túto odpoveď uviedlo 124 respondentiek (33 %), za najmenej rizikový symptóm depresívnu náladu (4 respondentky – 1%). Podľa Swansona a kol. (8) sú z psychopatologic­kých prízna­kov pre agresiu najrizikovejšie bludy. V na­šom súbore to isté označilo 76 respondentiek (20 %).

Takmer všetky respondentky (99 %) si pri práci so zdravotnou dokumentáciou všímajú rizikové faktory agresie, pričom s najväčšou pre­diktívnou hodnotou  považovali z klinických rizikových faktorov psy­chiatrickú diagnózu a prítom­nosť halucinácií a bludov, z demo­grafických nezamestnanosť, z anamnestických rizikových faktorov trestný záznam a záznam o ochran­nej liečbe v minulosti. Riziko agresie vyhľadávajú hlavne z le­kárskych správ, z ošetrovateľských správ čerpajú menej.

Hypotéza 2 sa celkovo nepotvrdila. Z analýzy odpo­vedí vyplýva, že sestry poznajú rizikové faktory agresie, ich význam nepodceňujú a zohľadňujú riziko incidentu.

H3: Zisťo­vali sme stratégie, ktoré sestry používajú pri zvládaní agresívneho pacienta, sledovali sme do­držia­vanie odporúčaných a štandardných postupov a monito­rovali pracovné podmienky sestier v tomto kontexte.

Na otázku, ktorý spôsob podania medikácie agre­sívnemu pacientovi je najvhodnejší, najviac 77 % res­pondentiek z nášho súboru odpovedalo, že intra­muskulárny. Odporúčania uprednostňujú perorálne podanie psychofarmaka (9). Na otázku, koľko členov tímu má byť pri fyzickom obme­dzovaní – fixácii agresívneho pacienta, väčšina respon­dentiek (n = 135, t. j. 79 %) uviedla odporúčaný počet: 4 – 5 členov tímu. V skutočnosti však v týchto prípadoch sú v 79 % prítomní len 2 – 3 členovia tímu, čiže štandardne odporúčaný postup pri fixácii pacienta používa len 21 % sestier z nášho súboru. Taktiež zistenie, že 62 % našich respondentiek ošetrovalo niekedy fyzicky agresívneho pacienta samotných, ako i „požičiavanie personálu“ z iných oddelení v prípade agresívnych udalostí alebo zistenie, že v nočnej službe má sestra z oddelenia zväčša k dispozícii len jedného tzv. „pohotovostného“ sanitára, poukazuje na pod­dimenzovaný stav pracovníkov. Z analýzy odpovedí tiež vyplynulo, že sesterské intervencie v starostlivosti o agresívnych pacientov sa v potrebnom rozsahu nerealizujú. Napr. pri zisťovaní, či sestry analyzujú s pacientom (po jeho upokojení) jeho agresívne prejavy, najviac sestier (55 %) odpovedalo, že len niekedy, 6 % sestier túto analýzu vôbec nerobí. Na otázku, či, ak incident a ná­sledné fyzické obmedzenie pacienta videli ostatní pacienti, zvyknú s nimi o tom diskutovať, najviac odpovedí bolo: niekedy (59 %), až 18 % sestier odpovedalo „nikdy“. Pri monitorovaní pracovných podmienok sestier sme ako najzávažnejší vyhodnotili už spomenutý nedostatok personálu, na viacerých pra­coviskách sme konštatovali nedostatočné/nevyhovujúce technické bezpečnostné opatrenia (najmä signalizácia privolania pomoci, kamerový systém) a organizačné nedostatky (pre­plnenosť oddelení, nedostatok aktivít pre pacientov). Samotné sestry z vymenovaných možných nedostatkov v starostlivosti o agresívnych pacientov v dotazníku označili ako najzávažnejšie: nedostatok personálu, chý­bajúcu izolačnú izbu a slabú spoluprácu tímu, najmenej často označovali nedostatočné školenie sestier. Vyjadrený predpoklad sa potvrdil. Uvedené nedo­statky, hlavne chýbajúci per­sonál, sú nielenže dôvodom nesprávneho zaobchádzania s agresívnymi pacientmi, a teda príčinou úrazov pri incidentoch, ale významnou mierou bránia v zavádzaní tvorivých a vedeckých metód zvládania agitovaného správania.

H4: Sledovali sme súvislosť medzi výskytom agresie a záťažou sestier a zisťovali ich postoje k navrhovaným opatre­niam (k realizácii tímovej analýzy incidentu a k super­vízii). Zistili sme, že 95 % sestier považuje ošetrovanie agresívnych pacientov za psy­chicky vyčerpávajúce, 91 % respondentiek sa stotožnilo s negatívnymi pocitmi (emóciami) po incidente s agre­sívnym pacientom, najčastejšie respondentky pociťujú strach z ďalšieho útoku, úľavu, že sa incident skončil, a úzkosť. Z od­povedí vyplynulo, že agresia psychiatric­kých pacientov pre väčšinu respondentiek (84 %) nie je dôvodom na zmenu odboru. Tímovú analýzu inci­dentu, ktorá sa odporúča ako najúčinnejšie preventívne opatrenie pred stupňovaním záťaže, pozná a jej realizáciu považuje za potrebnú 99% respondentiek. Možností jej realizácie na pracovisku má však už menej sestier – 76 %. Výsledky ďalej poukazujú na nie celkom dosta­točne účinné postupy jej uskutočňovania. Tímovú analý­zu incidentu v našom súbore zväčša vedie vedúca sestra (účastníčka incidentu) a i napriek vysokej potrebe emoč­nej venti­lácie na incidente zainteresovaných sestier toto je predmetom tímovej analýzy len niekedy. Supervíznu techniku sestry pri tímovej analýze vôbec nepoužívajú.

Agresia pacientov je významným zdrojom stresu a stupňujúcej pracovnej záťaže sestier aj z nášho súboru. Informácie o prevencii takto vzniknutej záťaže a hlavne o možnosti jej zvládania sú našim sestrám nedostatočne poskytnuté.

H5: Sledovali sme záujem o edukáciu k danej pro­blematike. Všetky respondentky prejavili záujem o edu­kačný program, uvítali by príručku k tejto téme a navrhujú oboznamovať sa s prak­tickými skúsenosťami z iných pracovísk (v rámci kon­ferencií sestier). Ako najväčšie nedostatky v edukácii sestier sme vyhodnotili neúplnú prípravu sestier na používanie obmedzovacích prostriedkov (68 % sestier absolvovalo pri prijatí do zamestnania oboznámenie s používaním obmedzovacích prostriedkov u pacienta len formou prednášky, prednáš­ku aj s prak­tickým nácvikom absolvovalo iba 26 %, 6 % neabsolvovalo žiadnu prípravu), slabú aktívnu účasť sestier pri edukácii (aktívne je zapojených len 17 % sestier, väčšina respondentiek nepublikovala ani neprednášala na tému agresívny pacient) a nedostatky v používaní ochranných opatrení po zaťažujúcich agre­sívnych udalostiach (nereali­zovanie supervízia,  neposkyt­nutie emočnej podpory pri skupinovom rozbore incidentu).

Záver

Výskum preukázal vysokú frekvenciu fenoménu agresie v psychiatrickej ošetrovateľskej praxi, overil nutnosť vylepšenia intervencií, zmapoval nedostatky v pracovných podmienkach a v edukácii sestier a potvrdil stupňujúcu sa a nedostatočne riešenú záťaž sestier v súvislosti s ošetrovaním agresívnych pacientov. Pre skvalitnenie ošetrovateľskej praxe od­porúčame, okrem doplnenia bezpečnostných opatrení technického charakteru, zabezpečenie pravidelných ško­lení personálu – v posudzovaní rizika agresie, nácvikov akčných metód pre násilné prípady (komunikácia, taktika vyjednávania a techniky upokojenia), skupinové rozbory každého incidentu s ich písomným zdoku­mentovaním. Pri riešení profesionálnych problémov sestier vyplývajúcich z ošetrovania agresívnych pacien­tov s pomedzi podporných opatrení uprednostňujeme pravidelnú, odborne vedenú supervíziu.