Ošetrovateľský obzor

...časopis Slovenskej zdravotníckej univerzity v Bratislave

  • Zväčšiť veľkosť písma
  • Predvolená veľkosť písma
  • Zmenšiť veľkosť písma
Home Rok 2010 6/2010 Problematika osteoporózy z pohľadu rehabilitácie

Problematika osteoporózy z pohľadu rehabilitácie

E-mail Tlačiť PDF
  • Žiaková, E., Letašiová, D., Štefaniková, J.
  • Problematika osteoporózy z pohľadu rehabilitácie
  • Ose Obz, 7, 2010, č. 6, s. 136 - 140

Súhrn
Osteoporóza patrí medzi civilizačné choroby, ktorých dôsledky vedú k imobilizácii pacientov. Jednou z najzávažnejších komplikácií je zlomenina krčka femuru a zlomeniny stavcov. Pri osteoporóze je dôležitá nielen komplexná terapia, ale najmä jej prevencia. Popri dietoterapii a farmakoprevencii má nezastupiteľné miesto primeraná fyzická aktivita, ktorú pacienti  nie vždy dostatočne doceňujú. Pritom pravidelná fyzická aktivita sa môže považovať  za prostriedok chrániaci skeletálnu integritu a zároveň pôsobí ako významný činiteľ v prevencii fraktúr.
Kľúčové slová: osteoporóza – osteoporotické zlomeniny – fyzioterapia.


 

  • Žiaková, E., Letašiová, D., Štefaniková, J.
  • The issue of osteoporosis from the aspect of rehabilitation
  • Ose Obz, 7, 2010, 6, p. 136 - 140

Summary
Osteoporosis belongs among diseases of civilization whose consequences result in patients´ immobilization. Femoral fractures and vertebral fractures pose the most relevant complications. Complex therapy along with  prevention are important factors in managing osteoporosis. Besides dietetic therapy and pharmaco prevention, adequate physical activity has an irreplaceable role. However, its significance seems to be underestimated by patients. Regular physical activity can be regarded as a tool protecting skeletal integrity and as a significant factor in prevention of fractures.
Key words: osteoporosis – osteoporotic fractures – physiotherapy.


 

Úvod

Závažnosť dôsledkov osteoporózy závisí od lokalizácie fraktúry. Zlomeniny krčka femuru sú najnebezpečnejšie, asi 10 – 20 % postihnutých osôb zomiera v priebehu prvého roka po úraze (viac mužov ako žien). Riziko úmrtia je najväčšie v období bezprostredne po úraze, neskôr sa postupne znižuje. Len veľmi malá časť úmrtí je priamym dôsledkom zlomeniny, oveľa častejšie je spoločnou príčinou fraktú­ry i smrti základná chronická choroba. Poukazuje to na to, že snaha o prevenciu fraktúr má iba obmedzený potenciálny význam: zákla­dom liečby musí byť komplexný prístup k postihnutému človeku (1).

Skúsenosť ukazuje, že asi polovica pacientov, ktorí utrpeli zlomeninu krčka femuru, po úraze stráca schopnosť samostatného pohybu (chôdze) a že polovica žien po zlomenine vyžaduje dlhodobú, resp. trvalú pomoc pri každodenných aktivitách. To znamená, že u asi 7 % žien hlavne vo vyšších vekových skupinách fraktúry vedú k závislosti od cudzej pomoci a v ďalších asi 8 % sú hlavným dôvodom k umiestneniu do opatrovateľského zariadenia. Hlavnými dôsledkami zlomenín stavcov sú bolesti chrbta, kyfóza a zmenšenie telesnej výšky, ale mnoho fraktúr vzniká aj bez prítomnosti bolesti. Aj keď mnoho fraktúr sa náhodne zistí pri rtg. vyšetrení, dlhodobo sa prejavujú chronickými bolesťami chrbta spolu s funkčným obmedzením.

Priame obmedzujúce dôsledky zlomenín predlaktia sú síce menej závažné v porovnaní so zlomeninami krčka femuru, ale podstatne môžu zhoršiť kvalitu pacientovho života (obmedzenie pri obliekaní, príprave jedla a iných bežných činnostiach osobnej hygieny atď.) Mnohí pacienti sa sťažujú na rôzne funkčné zhoršenia aj po viac ako 6 mesiacoch od úrazu.

Prevencia

Pri osteoporóze je nesmierne dôležitá komplexná terapia, ale najmä prevencia osteoporózy. Jedným z roz­hodujúcich faktorov je popri dietoterapii a farmako­prevencii primeraná fyzická aktivita, ktorú pacienti nie vždy dostatočne doceňujú. Pritom pravidelná fyzická aktivita sa môže považovať za prostriedok chrániaci skeletálnu integritu a zároveň pôsobí ako významný činiteľ v prevencii fraktúr. Je niekoľko mechanizmov, ktorými môže cvičenie znižovať incidenciu osteo­porotických zlomenín. V mladom veku primeraná fyzická aktivita môže zvýšiť tzv. peak bone mass a tým znížiť riziko fraktúry vo vyššom veku. Cvičenie vo včasnej menopauze znižuje zvýšený úbytok kostnej hmoty vyvolaný deficitom estrogénov. Pohybová akti­vita v staršom veku spomaľuje úbytok kostnej hmoty, redukuje incidenciu a znižuje závažnosť pádov. Z eko­nomického hľadiska nie je nezanedbateľný ani fakt, že pohybová liečba je finančne menej náročná ako medikamentózna.

Odvápneniu kostí je lepšie predchádzať, ako ho liečiť. V prevencii osteoporózy je pravidelný pohyb kľúčovou podmienkou. Prevencia má však zatiaľ u nás zvláštne postavenie. Nikto ju síce nespochybňuje, ale dôsledná realizácia preventívnych programov je málokedy dotiahnutá do konca. Z hľadiska zdravotného stavu, kvality života postihnutých, finančného hľadiska a v neposlednom rade aj potrebnej sociálnej starostli­vosti, čo dosahuje miliardové čiastky, je zastúpenie prevencie pri osteoporóze racionálnejšie ako samotná liečba (2).

Na vysvetlenie, ako vplýva pohybová aktivita na kosť, existuje niekoľko teórií. Každá z nich hľadá spojenie premeny mechanických signálov pri cvičení (deformácia kostných štruktúr) na signály biochemické a bioelektrické. Známe sú tieto teórie (3, 4):

•    Vznik deformačných potenciálov piezoelektrickým javom. Svalová kontrakcia vedie k deformácií kryštálov hydroxyapatitu, pri ktorej vzniká na tenznej strane kladný a na kompresnej strane záporný potenciál, čím sa stimulujú osteo­blasty a tvorí sa osteoid.
•    Pôsobenie cez prostaglandíny. Deformáciou membrány osteocytov sa cez prostaglandín E2 a cyklický adenozínmonofosfát zvyšuje syntéza DNK a RNK, čo vedie k proliferácii osteoblastov a osteocytov.
•    Zmeny toku iontov preformovanými kostnými ka­nálikmi pri deformácii kosti pohybom. Predpokladá sa, že negatívne nabité povrchy priťahujú ionty vápnika.
•    Zvýšené krvné zásobenie kostí. Je dokázaná pozi­tívna korelácia medzi krvným tokom v kosti a mo­hutnosťou endostálnej apozície.
•    Teória vzniku a reparácie drobných mikrofraktúr lamel Haverských kanálikov. Pri zaťažovaní kostí pohybom dochádza k mikroskopickému poškodeniu lamel. Poškodené miesta sú odbúravané osteoklast­mi a na uvoľnenom mieste postavia osteoblasty sekundárne osteony. Ak tento proces prebieha dostatočne dlho, dochádza k novotvorbe, najmä kortikálnej kosti. Účinok cvičenia na kosť je komplexný, v zásade ide o tri mechanizmy:
-    aktiváciu osteoblastov,
-    fixáciu Ca+ iontov na negatívne nabité plochy,
-    zvýšený prísun materiálu pre osifikáciu.

V princípe sa prevencia rozdeľuje na tri fázy.

Primárna prevencia – týka sa obdobia rastu kosti, t.j. obdobia detstva a ranej dospelosti. Jej cieľom je nadobudnúť čo najväčšie množstvo kostnej hmoty. Hlavným prostriedkom je dostatočná váhonosná záťaž kostí (chôdza alebo stoj vo vzpriamenej polohe) a správna výživa (hlavne dostatočný prívod vápnika).

Sekundárna prevencia – týka sa obdobia dospe­losti a zvlášť u žien obdobia menopauzy. Jej cieľom je spomaliť odbúravanie kosti a tým obmedziť stratu kostnej hmoty. Sem patria opäť prostriedky pohybu a výživy, ale u žien k nim pristupuje aj hormonálna substitučná liečba.

Terciárna prevencia – týka sa osôb s už prítom­ným zlomeninami, hlavne v pokročilom veku. Jej cieľom je zabrániť, prípadne oddialiť vznik ďalších zlomenín. Popri pohybe a výživy sem patrí adekvátna liečba pridružených chorôb a úprava či odstránenie architektonických nástrah (prahy dverí, šnúry spotrebičov, posunujúce sa koberce, vlhké a šmykľavé schody a podlahy).

Hlavné zameranie školy chrbtice by malo smerovať z terciárnej prevencie do oblasti sekundárnej a hlavne primárnej prevencie. Prevencia osteoporózy a najmä osteoporotických zlomenín je možná, efektívna a lac­nejšia ako liečba (5, 6).

Rehabilitácia v prevencii a liečbe osteoporózy

Rehabilitačná starostlivosť má nezastupiteľné miesto v prevencii a liečbe osteoporotických zlomenín. Mecha­nizmy, ktorými môže cvičenie znižovať incidenciu osteoporotických zlomenín (1):

-    v mladom veku primeraná fyzická aktivita môže zvýšiť tzv. peak bone mass, a tým znížiť riziko fraktúry vo vyššom veku;
-    cvičenie vo včasnej menopauze môže znížiť zvýše­ný úbytok kostnej hmoty vyvolaný deficitom estrogénov;
-    pohybová aktivita v staršom veku môže spomaliť úbytok kostnej hmoty, zlepšiť svalovú silu, pohyb­livosť, stabilitu, držanie tela, koordináciu pohybov, a tým znížiť incidenciu a závažnosť pádov.

Každý pohyb vyvoláva na skelete modelačnú a re­modelačnú odpoveď a tým je daný jeho veľký význam pre organizmus. Predpokladom optimálnej funkcie kosti je záťaž submaximálnej intenzity, nie maximálnej. Pohyb priamo ovplyvňuje kostné zmeny, a to ako ich priebeh, tak i čas vzniku patologických zmien. Optimál­na voľba pohybovej aktivity spolu s dodržaním zásad harmonickej stimulácie organizmu ako celku a jeho jednotlivých systémov je podmienkou fyziologicky pozitívneho efektu. Účinok cvičenia na kosť je komplexný, v zásade ide o tri mechanizmy:

-    aktiváciu osteoblastov,
-    fixáciu Ca2+ iónov na negatívne nabité plochy,
-    zvýšený prísun materiálu pre osifikáciu.

Pohybová liečba

Cieľom kinezioterapie je súčasne pôsobiť na niekoľko oblastí:

-    zaťažovať kosti pohybom tak, aby došlo podrážde­ním kostných buniek k väčšej tvorbe základnej kostnej hmoty, aby zosilnela vonkajšia vrstva kostí a prestavbou kostných trámcov v smere najväčších ťahov a tlakov kosti spevneli;
-    uvoľniť zvýšené svalové napätie – postizometrická relaxácia, antigravitačná relaxácia, mäkké techniky;
-    posilniť celkovo svalstvo, aby mohli byť kosti zaťažované väčšou silou a aby sa okolo chrbtice vytvoril pás mohutnejšieho svalstva, ktorý pomáhal odpružiť na seba dosadajúce stavce s medzi­stavcovými platničkami, čím sa výrazne zníži nielen bolestivosť chrbtice, ale sa aj zabráni vysúvaniu medzistavcových platničiek z ich postavenia;
-    docieliť celkové zlepšenie pohyblivosti, zvýšiť pa­cientovu schopnosť zvládnuť bežné denné činnosti a minimalizovať riziko možnej zlomeniny;
-    zlepšiť celkovú svalovú súhru stabilizačnými, ba­lančnými a koordinačnými cvičeniami, ako pred­chádzanie pádom a zlomeninám;
-    obnovenie správnych motorických stereotypov (dýchanie, sed, stoj, predklon, ležanie, vstávanie, správne dvíhanie a nosenie bremien atď.);
-    zmiernenie alebo odstránenie bolesti.

Veľmi dôležitý je teda najmä nácvik správneho zaťaženia. U pacientov s osteoporózou sú prítomné nielen funkčné, ale aj štrukturálne zmeny v oblasti chrbtice, ktorá neznáša zaťaženie v ohybe, čo opako­vane zvýrazňuje bolesti. Pacient s osteoporózou sa musí snažiť o osové zaťaženie chrbtice. Je dôležité si odporúčanú chránenú pozíciu chrbtice nacvičiť, prijať ju za svoju a žiť s ňou pri všetkých pohybových činnostiach, nezabudnúť na to, že nesprávne zaťažo­vanie je cesta k bolesti (5, 6).

Všeobecné zásady liečby u pacientov s osteo­porózou:

-    vytrvalosť, nie rýchlosť,
-    ťah, nie švih,
-    submaximálna záťaž,
-    celkové trvanie pohybu 30 až 60 minút, maximum 180 minút,
-    zmiešaná záťaž staticko-dynamická,
-    po cvičebnej zostave pravidelná chôdza,
-    pohybové aktivity športového charakteru,
-    minimom je cielená pohybová záťaž 3x týždenne (týždenne spolu 3 až 4 hodiny) so striedaním jej charakteru,
-    pozor na dlhodobé používanie podporných pro­striedkov (napomínačky, korzety),
-    pozor na náhle prudké zdvihnutie bremena (2, 5, 6).

Bolesť pri osteoporóze

Príčina bolesti v akútnom štádiu býva z krvácania pod periost pri mikrofraktúrach, pri napínaní väzov a subluxácia intervertebrálneho kĺbu. Chronické bolesti majú pôvod v perioste, pri jeho zakrvácaní alebo pri zmene tvaru stavca. Pri zmene postavenia pohybového segmentu sa bolestivo napínajú väzy, svalstvo i puzdra itervertebrálneho kĺbu, ten sa pri subluxačnom postavení môže artroticky meniť, bolesť kostného tkaniva býva podobná ako pri Sudeckovom syndróme. Býva aj radikulárna symptomatológia, môžu sa preniesť aj bolesti z vnútorných orgánov. Podstatný podiel má aj psychika. Bolesť chronická, tupá je necharakteristická, býva ťahavá, zvyšuje sa pohybom a zaťažením (napr. pri chôdzi po schodoch, pri dlhšom státí, sedení).

Bolesť vyvoláva u chorých pocity úzkosti, strachu a depresie. Táto nepriaznivá psychická situácia môže spätne vystupňovať bolestivé podnety. Bolesť má pre pacienta i vplyv vo sfére sociálnej, môže sa dotýkať i samotnej jeho existencie (7).

Chronická osteoporotická bolesť pre dlhodobé nesprávne zaťažovanie a preťažovanie svalstva chrbta je prevažne svalová, vzniká ako následok patologického zakrivenia dlhodobého nesprávneho zaťažovania a pre­ťažovania svalstva chrbta, chrbtice vznikajúceho z de­formácie osteoporotických stavcov. Zvýšené napätie preťažovaného svalu má za následok jeho kontraktúru a ischemizáciu, čo vedie k bolestivému syndrómu. V mieste nesprávneho a dlhodobého zaťažovania svalstva dochádza k svalovej dysbalancii.

Svalová dysbalancia znamená nerovnomerné namáhanie kostí (kĺbu) ťahom v mieste úponu svalov. Skrátené kontrahované svaly (agonisty) pôsobia na kosť väčším ťahom ako ich antagonisty, ktoré sú funkčne oslabené, natiahnuté a utlmené.

Svalová dysbalancia pomáha vzniku entezopatii a podieľa sa na deformač­ných zmenách osteo-porotických stavcov. Pohybová liečba znižuje napätie v príslušných svaloch, uvoľňuje spazmy, znižuje až odstraňuje bolesti, vyrovnáva sva­lovú dysbalanciu. Bolesť pri osteoporóze môžeme ovplyv­niť liečbou farmakologickou a nefarmako­logic­kými postupmi.

Nefarmakologická liečba bolesti pri osteoporóze

Správna životospráva:

-    úprava diéty – optimálny príjem Ca z hľadiska veku a pohlavia,
-    starostlivosť o pravidelnú stolicu.

Kinezioterapia

Prostriedky fyzikálnej liečby:

-    elektroliečba (DDP, TENS, IP, Biobtron),
-    mechanoterapia – mobilizačné fasciálne techniky,
-    vodoliečba,
-    magnetoterapia,
-    svetloliečba (8).

Väčšina pacientov s osteoporózou trpí chronickými bolesťami chrbtice a celého chrbta. Preto sa mylne domnievajú, že ich choroba vyžaduje, aby sa vyhýbali akémukoľvek pohybu. Je potrebné pacientovi vysvetliť, že musí aj napriek bolestiam začať s pohybovou liečbou (7).

Rehabilitačné postupy pri osteoporotických zlomeninách

Cieľom cvičení je pôsobiť súčasne na niekoľko oblastí:

•    určitými polohami a cvikmi sa snažiť uvoľniť svalové stuhnutia, a tak zbaviť chorého najväčších bolestí;
•    zaťažovať kosti pohybom tak,
-    aby vzniknuté prúdy z namáhaných kostných kryštálikov podráždili kostné bunky do väčšej tvorby základnej kostnej hmoty,
-    aby spevnela vonkajšia vrstva kostí i kostných trámcov a navyše, aby ich prestavbou v smere najväčších tlakov a ťahov kosti spevneli,
•    celkovo posilniť svalstvo,
-    aby kosti boli zaťažované väčšou silou a účinok cvičenia bol čo najväčší,
-    aby sa okolo chrbtice vytvoril pás pevnejšieho svalstva, ktorý by pomohol „odpružiť“ na seba doliehajúce stavce s medzistavcovými platničkami, čím sa výrazne zníži bolestivosť chrbtice v stoji a pri pohybe.

Základné princípy pohybovej liečby

Cvičenie zostavujeme tak, aby:

-    bola splnená podmienka čo najmenšej deformácie a napätia stavcov v závislosti od základných druhov namáhania (ťah, tlak, šmyk, krútenie) a ich  kombinácie,
-    sa vyrovnala svalová dysbalancia t. j. aby pokojové napätie v agonistoch a antagonistoch bolo rovnaké.

Cieľom pravidelnej dlhodobej pohybovej liečby je (9):

-    zabrániť ďalšiemu úbytku kostnej hmoty a v kom­binácii s medikamentóznou terapiou zvýšiť obsah kostného minerálu,
-    zmierniť alebo odstrániť bolesti, a tak znížiť nákla­dy na ich medikamentóznu liečbu.

Rehabilitačné postupy

Nesprávne zvolená metodika pohybovej liečby a pohybových stereotypov v každodennom živote u pacientov s osteoporózou môže viesť k tvorbe mikro­fraktúr a k progresii deformácie stavcov následkom ich nesprávneho zaťažovania.

Preto považujeme za dôležité definovanie jednotnej metodiky pohybovej liečby, nakoľko pohybová liečba je neoddeliteľnou súčasťou komplexnej antiosteoporotickej starostlivosti.

Stupne cvičenia pre chorých s odvápnením kostí

0.    stupeň – obdobie akútnych komplikácií: pacient leží v nemocnici alebo doma v dôsledku zlomeniny stavca, krčka stehennej kosti alebo inej kosti, prípadne s koreňovým dráždením.
1.    stupeň – obdobie veľkých bolestí: pacient nie je pripútaný na lôžko, v dôsledku bolesti sa však pohybuje s ťažkosťami. Tŕňovité výbežky stavcov sú citlivé na poklep alebo stlačenie, vyskytujú sa svalové stuhnutia pozdĺž chrbtice.
2.    stupeň – obdobie miernych alebo občas-
ných bolestí: bolesť vznikne iba po dlhom static­-
kom zaťažení (státie, sedenie) alebo pri určitých pohyboch, či zaťažení bez zjavných väčších svalových stuhnutí.
3.    stupeň – obdobie tzv. stabilizovanej osteoporózy s rtg. a klinickými znakmi rednutia kostí, ale bez väčších bolestí a svalových stuhnutí. Chorý je v dobrej kondícií. Po absolvovaní všetkých stupňov cvičení sa pacientovi povoľuje aj ďalší pohyb: prechádzky, plávanie, nenáročná turistika.

Stupeň 0

Zlomeniny chrbtice – pokoj na tvrdom lôžku, poloha na chrbte s mierne podloženými kolenami. Vhodné sú cviky na rozvoj dýchania a udržanie mobi­lity pacienta.

Zlomenina krčka stehennej kosti – poloha na chrbte, zdravá končatina pokrčená v kolene, chodidlo opreté o podložku. Vhodné sú cviky na zlepšenie pľúcnej ventilácie, na aktiváciu brušnej muskulatúry, na udrža­nie pohyblivosti chrbtice a izometrická koncentrácia svalov dolných končatín (10).

Stupeň 1

Aktívna dýchacia gymnastika, cievna gymnastika, aktívne asistované cvičenie postihnutou končatinou, izometrická kontrakcia, aktívne cvičenie nepostihnutých svalov.

Stupeň 2

Opakovanie cvikov z prvého stupňa a pridávanie aktívnych cvičení chrbtových, brušných, gluteá lnych svalov a svalov horných a dolných končatín.

Stupeň 3

Opakovanie cvikov z 1. a 2. stupňa pridanie ďalších hlavne cvikov na zvýšenie stability, koordinácie pohybov, na zlepšenie svalovej sily a pľúcnej ventilácie (10).

Je potrebné zvážiť v prevencii pádu prípadnú pomôcku pri chôdzi (palička) na zvýšenie istoty, zníženie strachu pri chôdzi hlavne po nerovnom teréne. Dôležitá je starostlivosť o zrak.

Záver

V kontexte prezentovaných informácií uvádzame:

-    osteoporóze je možné včas a účinne predchádzať,
-    osteoporózu a jej riziká možno včas diagnos­tikovať,
-    osteoporózu možno včas a účinne liečiť, a tak predchádzať zlomeninám,
-    aj malé zvýšenie kostnej hmoty liečbou zaistí podstatne väčšie zníženie rizika zlomenín (aj u starších ľudí), teda na liečenie osteoporózy nie je nikdy neskoro,
-    náklady na cielené a zdôvodnené liečebné postupy nemusia byť vyššie ako náklady na liečbu zlomenín,
-    utrpenie, úmrtia a drahé operácie spojené so zlomeninami sú často krát zbytočné.

Literatúra

1.    BLAHOŠ, J.: Osteoporóza. Praha: Galén, 1995, 120 s.
2.    KAZIMÍR, J., POLÁKOVÁ, I.: S fitloptou proti osteoporóze. Bratislava: LAYLA, s.r.o., 2002, 33 s.
3.    RODAN, P., DZIAKOVÁ, M.: Pohybová aktivita a liečebná rehabilitácia v prevencii a liečbe osteoporózy. Rehabilitácia, 1998, č. 4, s. 229-237.
4.    ŠTĚPÁN, J., WENDL, J.: Osteoporóza v praxi. Praha: Triton, 1998, 122 s.
5.    ŠAJTEROVÁ, Z., KOPCOVÁ, J.: Nordic walking. Rehabilitácia, 44, 2007, č.1, 36 s.
6.    ŠAJTEROVÁ, Z., POLHORSKÁ, M.: Škola chrbta - 5. časť. Sestra a lekár v praxi, 8, 2009, č. 1 – 2. strana
7.    ĎURIŠOVÁ, E.: Osteoporóza, tichý zlodej kostí (cvičenia pri bolestiach chrbtice). Hlohovec: Aku-Homeo, 2004.
8.    ŠAJTER, V., ŠAJTEROVÁ, Z.: Elektroterapia a fototerapia. Martin: Osveta, 2005, s. 127.
9.    WENDLOVÁ, J.: Biomechanika chrbtice a jej význam v pohybovej liečbe pri osteoporóze. EuroRehab, 1999, č. 3-4, s. 39-42.
10.    KOCIÁN, J., MACOURKOVÁ, M.: Cvičenia pri odvápnení kostí. Praha: Triton, 2000.
11.    HUSAROVIČOVÁ, E., POLÁKOVÁ, M., HUSARO­VIČOVÁ, V.: Bolesti v krížoch po operáciách v malej panve. V: Onkologie v gynekologii a mammologii. 1. vyd. Brno: 2007, s. 155 – 157.
12.    Lancet: Osteoporóza – choroba 21. století. Medicina, 2002, č. 7-8, s. 4-6.
13.    LETAŠIOVÁ, D.: Pohybová liečba po zlomeninách pri osteoporóze. Rigorózna práca, 2006.
14.    POLÁKOVÁ, M., HUSAROVIČOVÁ, E.: Fyzioterapia pri operáciách v malej panve. V: Onkologie v gynekologii a mammologii. 1. vyd. Brno: 2007, s. 155 – 157.
15.    ŠAJTEROVÁ, Z., POLHORSKÁ, M.: Škola chrta - 3. časť. Sestra a lekár v praxi, 7, 2008, č.7 - 8, s. 12 - 13.
16.    ĎURIANOVÁ, J.: Mobilizačné techniky. Vysokoškolské prednášky. TU, Modra – Harmónia, december 2002.

Posledná úprava Nedeľa, 06 Február 2011 19:35  

Reklamný prúžok
Reklamný prúžok
Reklamný prúžok
Reklamný prúžok
Reklamný prúžok
Reklamný prúžok