Význam indikátorů kvality v ošetřovatelské péči

SOUHRN
Východiská: Současným trendem v ošetřovatelství je kontinuální zvyšování kvality poskytované ošetřovatelské péče. Ve světě je sledování ukazatelů kvality (indikátorů kvality) zcela běžné. V České republice byl tento proces nastartován v roce 2002, kdy prošlo akreditací Spojené akreditační komise ČR (SAK ČR) první zdravotnické zařízení.
Súbor a metódy: V rámci výzkumu nás zajímalo, jaké indikátory kvality jsou sledovány představiteli vrcholového a středního managementu (náměstek ošetřovatelské péče, vrchní a staniční sestry) v akreditovaných zdravotnických zařízeních. Výzkumné šetření probíhalo ve vybraných akreditovaných zdravotnických zařízeních a bylo provedeno pomocí kvantitativního šetření anonymním dotazníkem.
Výsledky: Jako nejdůležitější indikátor kvality stanovili respondenti dekubity, druhý v pořadí byly pády pacientů, třetí indikátor důležitosti stanovili respondenti medikační pochybení. Na dalších místech se umístily indikátory kvality - spokojenost personálu, nozokomiální nákazy, spokojenost pacientů, poranění kontaminovanou jehlou a jako poslední mimořádné (nežádoucí události).
Klíčová slova: dekubity – indikátor kvality – kontinuální zvyšování kvality – pády –ošetřovatelská dokumentace.

SUMMARY
Introduction: In nursing profession there is current trend to continually increase quality of the nursing care offered to patients. Quality indicators monitoring is very common in the world. In the Czech Republic this process has been commenced in 2002, when the first medical institution was accredited by the United Accreditation Commission of the Czech Republic.
Patients and methods: In our study we were interested in the quality indicators that are monitored by the top and middle management (Head of nursing care, Charge Nurse, Staff Nurse) in the accredited medical institutions. The research took place in the selected accredited medical institutions and was carried out via anonymous questionnaire monitoring quantity data.
Results: As the most important quality indicator the respondents determined the occurrence of bedsores, second most frequent were patients’ falls and third were medication errors. Further quality indicators were determined as staff satisfaction, hospital infections, patients’ satisfaction, contaminated needle injury and as last any miscellaneous unwanted incidents.
Key words: bedsores – quality indicator – continuous quality improvement – falls – nursing documentation.

Úvod

Indikátor kvality – ukazatel kvality je definován jako měřitelné kriterium při porovnání s určitým standardem, požadavkem nebo směrnicí. Ukazuje, do jaké míry bylo standardu či směrnice dosaženo.
Indikátory kvality lze různě dělit a to podle zaměření: na indikátory léčebné, ošetřovatelské péče a indikátory manažerských činností. Mezi indikátory léčebné péče se řadí mimořádné události jako náhlá smrt, sledování chyb při podávání léků, průměrná délka hospitalizace. K indikátorům ošetřovatelské péče patří spokojenost sester, prevalence dekubitů, spokojenost pacientů s ošetřovatelskou péčí, personální obsazení. Indikátory manažerských činností se týkají ekonomického a personálního oddělení a provozních technik (1).
Indikátor představuje vodítko pro monitorování, hodnocení a zlepšování kvality, je to výstražným signál, který varuje, že něco není v pořádku.
Indikátor může být zaměřen na negativní nebo pozitivní jevy, stejně jako na lékaře, sestry, proces nebo systém. Nelze-li vybrané parametry procesu měřit, je velice obtížné rozhodnout, zda se daný proces nebo výstup zlepšuje, nebo zhoršuje, a také jej nelze porovnávat s jiným oddělením nebo zdravotnickým zařízením. V programu kontinuálního zvyšování kvality se využívají většinou čtyři zdroje dat, jejichž pomocí můžeme měřit a vyhodnocovat kvalitu lékařské a ošetřovatelské péči či jiných služeb poskytovaných zdravotnickým zařízením. Informace o kvalitě zdravotní péče jsou získávány od pacientů a jiných externích nebo interních klientů, z výsledků auditů, z indikátorů kvality a od externích odborníků.
Indikátory lze dále řadit dle struktury, procesu nebo výstupu. Mezi indikátory struktury se řadí např. vybavení pracoviště přístroji, prostorové vybavení. U procesu představuje indikátor kvality míru správnosti efektivity léčebného procesu (např. čekací doba na operační výkon, na příjem k hospitalizaci, procento nozokomiálních nákaz). Mezi indikátory výstupu se řadí spokojenost pacientů, ale i zaměstnanců, počet stížností a pochval, ale také i náklady na lůžko/den.
Dalším rozlišením je dělení indikátorů na poměrové a strážní (sentinelové). Indikátory zvané poměrové, jsou založeny na sběru dat o jevech s určitou frekvencí, jsou to např. císařské řezy, dekubity nebo poranění kontaminovanou jehlou. Druhým typem jsou strážní (sentinelové) indikátory kvality, ty se vztahují hlavně na nežádoucí události (mimořádné události). Mají za úkol identifikovat jevy, jejichž výskyt má vždy za následek okamžité vyšetřování a analýzu příčiny. Bývá to při poškození pacienta, selhání zdravotnické techniky nebo náhlá smrt pacienta (2).
Kritériem pro výběr indikátorů může být senzitivita, tedy indikátor, který je citlivý na určité činnosti, proces. Je nesmyslné monitorovat všechny procesy pomocí indikátorů. Výběr spektra monitorovaných indikátorů je jeden z úkolů při řízení kvality ve zdravotnickém zařízení. Volba indikátorů kvality by měla reflektovat na trhy péče, rizikové procesy, nákladné procesy, nově zavedené procesy, neuspokojivé výsledky nebo ty indikátory kvality, které je možné porovnat s jiným zdravotnickým zařízením. V programu kontinuálního zvyšování kvality ošetřovatelské a léčebné péče sledování indikátorů jako např. nozokomiální nákazy, ošetřovatelská dokumentace, spokojenost pacientů, spojenost zaměstnanců, nejsou pouze dalším byrokratickým nástrojem, ale bez využívání jejich výsledků by nebylo možné dnes poskytovat kvalitní léčebnou a ošetřovatelskou péči (3).
V praxi to znamená, že zdravotnická pracoviště si monitorují rizikové situace v léčbě pacienta a dle sledovanosti si stanovují indikátory kvality.
Indikátory kvality je nutné kategorizovat do skupin podle jejich priorit, s nimiž chceme pracovat. První prioritou jsou indikátory rizik. Jsou vždy důležité a musí být hodnoceny a dokumentovány co nejdříve. Jde např. o smrt pacienta, infekci pooperační rány. Druhou kategorií priorit jsou tzv. klíčové indikátory, které musí být dostatečně senzitivní a vypovídají o práci na oddělení. Jedná se např. o délku pobytu pacienta, nemocnost zaměstnanců, o počet stížností. Popisné indikátory jsou třetí kategorií priorit. Jsou užitečné, ale nemají takovou důležitost. Důležitými se mohou stát, pokud se změní jejich výsledná data a stávají se klíčovými indikátory. Poslední prioritou jsou data nedůležitá, patří sem indikátory, které neříkají nic důležitého. Pro kvalitu péče na oddělení jsou však postradatelné.
Při výběru indikátorů je nutné se řídit podle kritérií jako je validita, důležitost, profesionální respekt a senzitivita. Indikátor musí být citlivý na změnu ve výkonu. Nasbíraná data musí být důležitá a musí přesně měřit to, o čem vypovídají (4).
Aby bylo možné využívat indikátorů kvality v programu kontinuálního zvyšování kvality, musí se manažer ošetřovatelské péče nejprve zamyslet, zda vybraný indikátor skutečně vypovídá něco podstatného o kvalitě, je smysluplný a jeho sledování pomůže zlepšit kvalitu práce a ošetřovatelské péče.
V rámci výzkumu nás zajímalo, jaké indikátory kvality jsou sledovány představiteli vrcholového a středního managementu (náměstek ošetřovatelské péče, vrchní a staniční sestry) v akreditovaných zdravotnických zařízeních.

Metodika

Cílem práce bylo mimo jiné zjistit, jaké indikátory kvality jsou v českých akreditovaných nemocnicích sledovány. V rámci kvantitativního šetření jsme použili techniku anonymního dotazníku. Jednalo se o nestandardizovaný dotazník vytvořený pouze pro účely tohoto šetření. Výzkumný soubor tvořily akreditované nemocnice v České republice, které prošly akreditací v letech 2002 – 2009. Oslovili jsme management nemocnic, které mají již určité výsledky ze sledovaných indikátorů kvality a mohli poskytnout informace, zda sledované indikátory kvality mají vliv na sledovanou kvalitu ošetřovatelské péče. Bylo osloveno 25 akreditovaných zdravotnických zařízení, dotazníkového šetření se
zúčastnilo 400 respondentů, 295 dotazníků se vrátilo a z nich bylo 15 vyřazeno pro neúplnost. Do konečného zpracování bylo použito 280 vyplněných dotazníků. Návratnost dotazníků činila 74%. Šetření probíhalo od listopadu 2010 do března 2011.

Výsledky

Na pozicích středního a vrcholového managementu je nejvíce zastoupena věková kategorie sester od 41 až 51 a více. Nejvíce odpovídaly na dotazy staniční a vrchní sestry. Nejvíce manažerů na pozicích náměstek ošetřovatelské péče- hlavní sestra, vrchní a staniční sestra dosáhlo vyššího a vysokoškolského bakalářského a magisterského vzdělání. Ve svých manažerských pozicích (43%) dotazovaných respondentů působí 11 a více let, další skupinu tvoří manažeři (36 %), kteří jsou ve vedoucí pozici 6-10 let. Poslední skupinu tvoří manažeři (21 %), kteří jsou ve vedoucí funkci 1-5 let se vzděláním vysokoškolským bakalářským a magisterským. Z toho lze usuzovat, že na vedoucí manažerská místa je již ve většině případů požadováno vysokoškolské vzdělání.
Pohled vrcholných představitelů ošetřovatelského managementu na příčiny rizik lze považovat za významný, protože lze předpokládat, že může ovlivnit vyhledávání rizik a stanovení dalších indikátorů kvality. Jako nejdůležitější indikátor kvality stanovili respondenti dekubity, druhý v pořadí byly pády pacientů, třetí indikátor důležitosti stanovili respondenti medikační pochybení. U tohoto indikátory jsme se domnívali, že bude spíše snaha vedoucích pracovníků vyhýbat se tématu pochybení. Na dalších místech se umístily indikátory kvality: spokojenost personálu, nozokomiální nákazy, spokojenost pacientů, poranění kontaminovanou jehlou a jako poslední mimořádné (nežádoucí události)
(graf 1).
Všichni vedoucí pracovníci uvedli, že kvalitu poskytované péče sledují pomocí indikátorů kvality ve svém zdravotnickém zařízení. Zajímalo nás rovněž, jak často jsou v akreditovaných zdravotnickém zařízení vyhodnocovány indikátory kvality ošetřovatelské péče (graf 2). Z celkového počtu 280 (100 %) respondentů, 262 (94 %) respondentů uvedlo, že ve svém zdravotnickém zařízení vyhodnocují indikátory kvality ošetřovatelské péče 2 x za rok, 18 (6 %) respondentů uvedlo, že vyhodnocují indikátory kvality ošetřovatelské péče 1 x za měsíc.

Diskuse

Jako nejdůležitější indikátor kvality stanovili respondenti prevalenci dekubity Z důvodů rozsahu tohoto příspěvku se nelze věnovat všem indikátorům kvality ošetřovatelské péče, a proto jsme vybrali jen následující:

Indikátor kvality – prevalence dekubitů
Výskyt dekubitů je jedním z hlavních indikátorů kvality ošetřovatelské péče Tento indikátor kvality patří mezi indikátory kvality poměrové. V České republice se problematikou prevence a léčby dekubitů zabývá Česká společnost pro léčbu ran (ČSLR), která byla založena v roce 1999. Jejím cílem je podílet se na komplexním řešení problému hojení rány, na zlepšování kvality péče o nemocné s chronickými ranami v nemocniční, ambulantní i domácí sféře.
Dekubit přináší velké utrpení pro nemocného, komplikace a prodloužení hospitalizace, což
znamená zvýšení nákladů zdravotnického zařízení, vynaložené na celkovou léčbu u pacienta. V dnešní době může být dekubit pokládán za následek nedostatečné ošetřovatelské péče a určitě se stává podkladem žaloby pro poškození pacienta a hlavně pro dosažení peněžitého odškodnění. Dekubity byly a jsou obávanou komplikací především u imobilních pacientů.
Výskyt nově vzniklých dekubitů na oddělení je vizitkou ošetřovatelského personálu, vypovídá o kvalitní, profesionální a důsledné péči. Management každého oddělení má snahu předcházet a zamezit výskytu dekubitů u rizikových pacientů.

Indikátor kvality – pády
Pádem pacienta ve zdravotnickém zařízení většinou rozumíme nežádoucí událost, která je nebezpečná a může poškodit pacienta. Při poškození pacienta je nutné počítat s eventuální stížností samotného pacienta nebo rodiny na poškození a podání trestního stíhání. Dále je třeba vzít v úvahu i ekonomičnost pádu - finanční nárůst za hospitalizaci.
Důvodem četnosti pádů a sekundární morbidity je skutečnost, že pády se mohou objevovat jako důsledek nejen chorob lokomočního aparátu, nervové soustavy nebo vestibulárního systému. Z toho můžeme odvodit, že pády ve zdravotnickém zařízení jsou rizikem zejména pro pacienty seniory. Nejvyšší prevalence se popisuje u osob akutně a chronicky nemocných a osob hospitalizovaných dlouhodobě. Každé zdravotnické zařízení má snahu o snižování výskytu pádů. Vyžaduje to komplexní přístup k této problematice, základem je aktivní vyhledávání rizik, umět je rozpoznat, vyhodnotit a cíleně je eliminovat (5).
Mezi nejdůležitější strategií k odstranění rizik pádů se řadí efektivní proškolení pracovníků ve schopnosti získání dostatku anamnestických údajů týkajících se pádů. Nedostatek informací může mít vliv na zavádění individualizované péče u rizikových pacientů. Pokud nedojde k přesnému předávání informací o pacientovi, snižuje se tak šance k zavedení opatření snižující riziko pádu. Velký vliv na prevenci pádů má také dobře vedená rehabilitace (6).
Znalost příčin pádů je základ pro prevenci pádu. Pokud umíme dobře pojmenovat příčiny, které zvyšují předpoklad pádu, umíme také některá rizika vyloučit a tím snížit výskyt možnosti pádu a nebezpečí úrazu u pacienta. V prevenci je důležité se zaměřit na prostředí okolo pacienta, bezpečné a bezbariérové prostředí. Je nutné věnovat pozornost vybavení koupelen, WC, kde by měla být nainstalována madla. Pacienti by měli umět manipulovat s nouzovou signalizací. K prevenci pádu patří také obuv pacienta, opěrné pomůcky, nácvik chůze a stability. Je nutné nezapomínat na medikaci, která může způsobovat závratě nebo točení hlavy (7).
Nejdůležitějším faktorem v prevenci pádu řadíme bezpečné fyzické prostředí. Zajištění mokrého úklidu bez rizika pádu. Do této problematiky spadají i prostorné volné chodby vybavené madly, stabilní nábytek bez koleček, snadný přístup k lůžku a nočnímu stolečku, vhodné noční osvětlení a obuv.
Při vybavení bezpečného pokoje pro pacienta by měla být dodržována jasná pravidla. Lůžko ze tří stran přístupné, kontrastní barvy v pokoji pacienta, podlaha protiskluzová. Důležité je noční osvětlení lůžka, nastavení výšky lůžka na noc - využít nejnižší polohu.
Tento indikátor kvality je sledován celorepublikově, zdravotnické zařízení se může dobrovolně zapojit do tohoto sledování. Výstupem je porovnání statistiky pádů v rámci celé republiky.
V našem šetření přikládají respondenti – manažeři největší význam v preventivních opatřeních pádů na signalizaci, která je v dosahu pacienta, protiskluzovou obuv a edukaci pacienta o možném pádu a preventivních opatřeních, 198 (71 %) oslovených respondentů přikládá též důležitost na hodnocení stavu pacienta ,,rizikový pacient“ a jeho identifikace, 160 (57 %) oslovených respondentů si myslí, že v prevenci je rovněž důležité noční osvětlení pokojů a odstranění překážek, 56 (20 %) oslovených respondentů si myslí, že v prevenci je důležitá protiskluzová podlaha (graf 3).

Indikátor kvality – spokojenost personálu
Tento indikátor kvality je rovněž velmi důležitý pro zkvalitnění ošetřovatelské péče. Kultura prostředí oddělení a celého ošetřovatelského týmu má ten největší vliv na spokojenost pacienta s péčí jak lékařskou, tak ošetřovatelskou. Pracovní spokojeností rozumíme v podstatě příjemný pocit, který se váže k vykonávané práci. Výzkumům pracovní spokojenosti všeobecných sester je v zahraničí, věnována větší pozornost než v naší republice. V České republice všeobecné sestry většinou vyjadřují se svou práci větší či menší míru spokojenosti nebo se k ní vyjadřují neutrálně. Ve výzkumu „Změny v postavení sester na počátku nového tisíciletí,“ který byl řešen v rámci IGA MZ ČR v letech 2004 - 2006, uváděly sestry za nejdůležitější faktor, přispívající k jejich spokojenosti s prací, dobré vztahy na pracovišti, pracovní prostředí, různorodost práce a dobrou organizaci práce. Jednoznačně jsou sestry nespokojené v souvislosti se špatným finančním ohodnocením (8).
Péče o pacienty a jejich kvalita závisí rovněž ve velké míře na celoživotním vzdělávání těch, kdo jsou odpovědni za její poskytování. Celoživotní vzdělávání je důležité pro strategický plán zdravotnické instituce, má pozitivní vliv na kvalitu péče o pacienty. Řada studií dokumentuje, že indikátory kvality, jako je výskyt chyb v medikaci, pády pacientů, vznik dekubitů a výskyt nozokomiálních infekcí, jsou výrazně snižovány pomocí dvou důležitých faktorů, a to průběžného vzdělávání sester a odpovídajícího počtu kvalifikovaného ošetřovatelského personálu.
Zajištění vzdělávání sester ze strany managementu má významný dopad i na takové faktory, jako je spokojenost pacientů, zkrácení doby pobytu v nemocnici a snížený výskyt komplikací. Kontinuální vzdělávání zlepšuje schopnost sester plnit své povinnosti. Zlepšuje klinické dovednosti a znalosti, ale také chování a postoje, které jsou nutné ke změně prostředí zdravotnické péče. Vzdělání má potenciál rozvíjet schopnosti analýzy, kritického myšlení, komunikace, týmové práce, flexibility a schopnost přizpůsobovat se změnám.

Indikátor kvality – sledování nozokomiálních nákaz
Nozokomiální nákazy jsou negativním jevem zdravotnické péče i 21. století. Nozokomiální nákazy mají kromě zdravotních i rozsáhlé ekonomické dopady na zdravotnické zařízení. Představují závažný problém, který je celosvětový. Epidemiologické metody sledování nozokomiálních nákaz, incidenční a prevalenční studie v USA, ale i v České republice nám ukazují, že hodnoty prevalence nozokomiálních nákaz jsou několikanásobně vyšší než hodnoty hlášených incidencí nozokomiálních nákaz. Například prevalenční studie v ČR ukázala, že na chirurgických odděleních je dvojnásobný výskyt nozokomiálních nákaz než na interních odděleních. Je zcela jasné, že výskyt nozokomiálních nákaz je ovlivnitelný zdravotnickým personálem, proto zavádění sledování nozokomiálních nákaz je povinností k akreditaci zdravotnického zařízení (9). Šíření nozokomiálních nákaz ve zdravotnickém zařízení je podmíněno přítomností zdroje nákazy, možností přenosu a přítomností vnímavého jedince.
Je třeba znát rizikové faktory, důležité pro šíření nozokomiálních nákaz, aby je bylo možné ovlivňovat. Můžeme si je rozdělit do dvou skupin, vnitřní faktory – které souvisí s biologickou rovnováhou organismu. Sem lze řadit řadit poruchy imunitní, hormonální oběhové, mikroflóra, metabolismus. A vnější faktory, které mají přímou souvislost s léčebným a diagnostickým plánem u pacienta. Mezi tyto faktory můžeme zařadit operační výkony, miniivazivní diagnostická vyšetření, katetrizace močového měchýře, intravenózní katetry a další. Zajímalo nás rovněž komu je v rámci zdravotnického zařízení podáváno hlášení nozokomiální nákazy. V našem šetření uváděli dotazovaní nejčastější způsob hlášení nozokomiální nákazy lékařem nemocničnímu epidemiologovi, 200 (71 %) respondentů uvedlo, že hlásí nozokomiální nákazu z oddělení epidemiologické sestře, 160 (57 %) respondentů uvedlo, že hlásí nozokomiální nákazu mikrobiolog zdravotnického zařízení epidemiologovi, 120 (43 %) respondentů uvádí, že hlásí nozokomiální nákazu vrchní sestra hygienikovi nemocnice a 60 (21 %) respondentů uvádí hlášení vrchní sestrou epidemiologické sestře .

Indikátor kvality – ošetřovatelská dokumentace
Zdravotnická dokumentace je prostředkem, jenž zdravotnický pracovník používá při svých ošetřovatelských činnostech a v podstatě bez záznamů plánů a realizace péče nelze péči poskytovat. Vyhláška 385/2006 o zdravotnické dokumentaci je prvním právním předpisem, který se v České republice zmiňuje existenci ošetřovatelské dokumentace. Ošetřovatelskou dokumentací jsou všechny písemné, grafické, fotografické a jiné záznamy prováděné sestrou, které souvisejí s poskytováním ošetřovatelské péče. Je součástí zdravotnické dokumentace a dalším členům týmu (fyzioterapeut, logoped, nutriční terapeut a další) poskytují řadu významných informací, které si v rámci ošetřovatelského týmu mezi sebou předávají. Může sloužit i jako podkladový materiál pro vědu a výzkum v ošetřovatelské péči. Základem dobře vedené ošetřovatelské dokumentace je jednoduchost, čitelnost, přehlednost, komplexnost, pravdivost a dostupnost (10).
Zdravotnická dokumentace se může stát sama nežádoucí událostí a to v souvislosti s chybějícími či nečitelnými záznamy, přepisováním, přelepováním a dopisováním údajů nebo její záměnou. Správné vedení zdravotnické dokumentace je ochrana před vznikem nežádoucí události. Při dodržování určitých kriterií by nemělo dojít k pochybení při vedení zdravotnické
klienta dokumentace. Z celkového počtu 280 (100 %) respondentů 268 (96 %) dotazovaných se domnívá, že ošetřovatelská dokumentace dobře vedená ochrání zdravotnický personál i klienta, naopak 12 (4 %) respondentů se tak nedomnívá.
Kontrolu ošetřovatelské dokumentace provádí sama sestra při výkonu svého povolání. Dále pak vedoucí pracovníci, což vyplývá z jejich povinností. Kontrola ošetřovatelské dokumentace má být součástí náplně práce vrchních a staničních sester.

Závěr

Kvalita ošetřovatelské péče se stává stále významnějším pojmem v ošetřovatelství. Sledování a vyhodnocování indikátorů kvality je třeba chápat jako základní nástroj, který přináší výsledky, bez jejichž efektivního využívání si dnes jen sotva můžeme představit kvalitní léčebnou nebo ošetřovatelskou péči. Sledování indikátorů kvality ošetřovatelské péče je integrovanou součástí všech systémových modelů, které se zabývají rozvojem a řízením kvality a je nedílnou součástí managementu.

LITERATÚRA

1.    VLČEK, F. Indikátory kvality jako nástroj řízení a kontinuálního zvyšování kvality ve zdravotnických zařízeních. Onkologická péče Brno: 2006, roč. 5, č. 4, s. 3-6.
2.    VONDRÁČEK, J., SCHITTOVÁ, J. Význam fotodokumentace v ošetřovatelské péči. Sestra, 2005, roč. 15, č. 4. s. 29.
3.    ŠEBESTOVÁ, M. Jakost v souladu s ISO 9000 pro zdravotnické služby, Metodický materiálCQS, 2000 (online) (16.3. 2008) dostupné http://wwwcqs.cz/down/oad/vyznam Význam – standardu- pro zdravotnictví - a - společnost.doc.
4.    ŠKRLA, P., ŠKRLOVÁ, M. Řízení rizik ve zdravotnických zařízeních. 1. vyd. Praha: Grada Publishing,a.s. 2008, 200s.
5.    ŠTĚPÁNKOVÁ, O., URBANIČIČ, T., LAVRAČ, N. Know ledge management for medicine and health care. In: ICEQ. Program a sborník konference ICEQ 2007 - Efektivita, kvalita a spokojenost klientů ve zdravotnictví a sociální péči. Pardubice: Stapros. r. o. 2007 s. 33-34.
6.    Joint Commission Resources. Prevence pádů ve zdravotnických zařízeních 1. vyd. Praha: Grada publishing, a.s., 2007 171 s.
7.    KALVACH, Z. Geriatrické syndromy a geriatrický pacient. 1. vyd. Praha: Grada Publishing,a.s. 2008 336s.
8.    BÁRTLOVÁ, S. Změny v roli sestry na počátku nového tisíciletí (při vstupu do EU). Závěrečná zpráva .IGA MZ ČR,, reg. č. NR/7960-3. 2006.
9.    ŠKRLA, P. Především neublížit: Cesta k prevenci pochybení v léčebné a ošetřovatelské péči. 1. vyd. Brno: NCO NZO, 2005 162s.
10.    VONDRÁČEK, L., LUDVÍK, M., NOVÁKOVÁ, J. Ošetřovatelská dokumentace v praxi. 1. vyd. Praha: Grada, 2003 72 s.