Súhrn
Autorky príspevku opisujú fyzioterapiu ako súčasť základnej liečby postoperačných komplikácií. Približujú ciele vybraných metodík fyzioterapie pri onko gynekologických operáciách. Uvádzajú kritéria výberu rehabilitačných postupov a metodík pred a po radikálnej gynekologickej operácii. Cha rakterizujú predoperačnú a pooperačnú fyzioterapiu, ako aj fyzioterapiu kom plikácií. Opisujú liečbu lymfedému metodikami fyzioterapie a prevenciu osteoporózy.
Kľúčové slová: lymfedém – fyzioterapia – nádorové choroby – osteoporóza.

Summary
The authors describe physiotherapy as a part of basic treatment of postoperative complications and identify the goals of selected methods of physiotherapy in oncogyneco logical operations. The authors submit the criteria of the selection of rehabilitation procedures and methods prior to and after radical gynecological operation. They characterize preoperative and postoperative physiotherapy as well as that of complications. A detailed description is devoted to the treatment of lymphedemas by means of physiotherapy methods and osteoporosis prevention.
Key words: lymphedema – physiotherapy – tumours - osteoporosis.

Úvod

Nádorové choroby reprodukčných orgánov u žien majú pomerne vysokú prevalenciu, aj keď sa ne­nachádzajú na prvých miestach onkologických ochorení. Konkrétne nádory tela maternice si zasluhujú veľkú pozornosť odborníkov jednak preto, že sú vo výskyte u žien na treťom mieste za ochoreniami prsníkov a čriev, a rovnako aj preto, že majú najvyššie prežíva­nie. Karcinómy vaječníkov sú zriedkavejšie, ale sú najčastejšou príčinou úmrtí u žien na onkologické ochorenia, čo ich rovnako predisponuje k zvýšenému monitorovaniu.

Na onkologických klinikách je základnou liečbou radikálna operácia v malej panve. Zahŕňa nielen odstráne­nie reprodukčných orgánov podľa základnej onkologickej diagnózy verifikovanej histologickým nálezom, ale aj radikalizáciu metastatického postihnutia orgánov v malej panve a v dutine brušnej. Ide o veľké chirurgické výkony, ktoré v následnej liečbe v rámci komplexnej starostlivosti vyžadujú aj rehabilitačnú liečbu.

Fyzioterapia

K základnej liečbe nádorovej choroby patrí radi­kálny chirurgický zákrok, pri ktorom sa odstráni maternica, vaječníky, podbrušnica. Ak nádor prerastá do orgánov v ma­lej panve, operácia je náročnejšia, kontrolujú a re­sekujú sa i lymfatické uzliny panvy a inguiny. Následná onkologická liečba sa realizuje v dvoch líniách: v aktino­terapii a chemoterapii. Na obidva druhy uvedenej liečby sú tieto nádory senzitívne. Radikálna gynekologická operácia, ako aj následná onkologická liečba pri nádoro­vom ochorení vaječníkov, endometria a tela maternice sú pre ženu veľkou záťažou fyzickou aj psychickou. Fyzio­terapia sa stala súčasťou základnej liečby postoperačných komplikácií.

Výber rehabilitačných postupov a metodík pred a po radikálnej gynekologickej operácii závisí od:

–    stupňa základnej choroby, jej skorej alebo neskorej diagnostiky,
–    celkového zdravotného stavu pacientky pred ope­ráciou (kachexia, bolesť, slabosť, anémia...),
–    veku pacientky,
–    predoperačnej anamnézy fyzickej zdatnosti (športova­nie, celková pohyblivosť, prípadné obme­dzenia, napr. koxartróza, reumatické ochorenia...),
–    závažnosti operačného zákroku.

Ciele vybraných metodík fyzioterapie pri onko­gynekologických operáciách môžeme zhrnúť do troch základných skupín:

–    zvýšenie prekrvenia vnútorných orgánov, ktoré pred­stavuje lepšiu kvalitu hojenia,
–    reedukáciu funkcie svalov a svalových skupín ope­račným výkonom poškodených,
–    ekonomizáciu dýchania.

Fyzioterapiu rozdeľujeme na 3 základné štádiá:

1. Predoperačná fyzioterapia, jej cieľom je:

Zvýšiť pľúcnu ventiláciu a rozvinúť pohyblivosť hrudníka:
-    naučiť pacientku pred operáciou lokalizované dý­chanie, horné a dolné hrudné a bráničné dýchanie,
-    nácvik expektorácie, zabezpečiť pooperačnú hy­gienu bronchov.
Zlepšiť trofiku a funkciu svalov: naučiť základné cviky pooperačnej cvičebnej jed­notky, cievna gymnastika ako prevencia trombo-embo­lickej choroby.
Nácvik vertikalizácie – sadania a vstávania so šetrením priamych brušných svalov.
Inštruktáž o rehabilitačnom programe v zmysle posilňovania svalov panvového dna po operácii

2.    Pooperačná fyzioterapia – začína sa uplatňovať hneď na druhý deň po operácii. Prvé interven­cie sú:

Respiračná terapia:
-    lokalizované dýchanie, hlavne dolné hrudné a brá­ničné dýchanie. Po operácii v malej panve sa zvyšuje stav bránice, inspírium je plytké a hrozia komplikácie – atelektázy, peumónie;
-    hygiena bronchov, zabezpečiť prípadnú expekto­ráciu. Vnútroabdominálny tlak pri kašľaní sa zvyšuje a bolesť bráni vo vykašľávaní a hlbo­kom dýchaní.
Prevencia trombo-embolickej choroby:
-    cievna gymnastika dolnými končatinami,
-    skorá vertikalizácia a chôdza pacientky,
-    preventívne bandážovanie končatín krátko­ťaž­ným ovínadlom.
Kinezioterapia – pohybová liečba zameraná na:
-    funkčnú schopnosť svalov a orgánov dutiny brušnej,
-    posilňovanie svalov panvového dna,
-    prevenciu osteoporózy,
-    prevenciu lymfedému pri resekcii lymfatických uzlín v malej panve a v inguine.
Reedukácia posturálnych funkcií:
-    vysadzovanie s obmedzenou funkciou priamych brušných svalov – prevencia hernie,
-    reedukácia správneho postoja pri bolesti v ope­račnej rane a chôdze aj so súhybmi horných končatín.

3.    Fyzioterapia komplikácií – z hľadiska reha­bilitácie a jej liečby môžeme hovoriť pri radikálnych gynekologických operáciách o dvoch hlavných kom­plikáciách, o lymfedéme a osteoporóze:

Lymfedém dolnej končatiny – na jeho vzniku sa podieľajú niektoré alebo všetky uvedené príčiny:rozsah operačného zákroku, vytvorenie fibrotických zmien, interakcie lymfatických ciest, spojenia lymfatických teritórií, pooperačné komplikácie.
Cieľom liečby lymfedému metodikami fyzioterapie je: aktivácia kapilárnej lymfatickej pumpy, redukcia lymfedému, lokálne zmiernenie bolesti, zväčšenie rozsahu pohybu v kĺboch dolnej končatiny, zabránenie malígnej progresie lymfedému.
Liečbu lymfedému možno rozdeliť do fáz:
Fáza redukcie lymfedému – komplexnou kom­presívnou liečbou sa redukuje objem lymfedému. Používa sa manuálna lymfodrenáž, cvičenie zabandážovanej končatiny – lymfodrenážna gymnastika, prístrojová drenáž lymfy a bandáž krátkoťažným ovínadlom.
Fáza stabilizácie lymfedému – pacient sa zúčastňuje na pravidelných kontro­lách v odbornej ambu­lancii, spolupracuje a do­držiava režim a životo­správu pacienta s lym­fedémom, pravidelne absol­vuje následné liečby lymfedému na špeciali­zovanom pracovisku fyzio­terapie.

•    Osteoporóza – predstavuje kvantitatívne zníženie kostnej hmoty s poškodením mikroarchitektoniky kostného tkaniva, so zvýšenou kostnou fragilitou. Poškodenie býva často ireverzibilné s bolesťami akútneho aj chronického charakteru. Problém osteo­porózy je hlavne v tom, že znižuje fyzickú a psychic­kú aktivitu, až hrozí vznik hypokinetického syndrómu. Veľmi nepríjemné sú výrazné nočné bolesti. Na vzni­ku tejto komplikácie sa podieľa viacero faktorov: odstránenie vaječníkov chirurgickou cestou, toxicita chemoterapie, následok rádioterapie, nedostatočný prísun kalcia, znížená pohybová aktivita.

Prevencia osteoporózy spočíva v udržaní pohybovej aktivity, odstránení rizikových faktorov, ako aj do­držiavaní zásad správnej výživy. Liečba osteo­porózy sa realizuje nasledujúcimi intervenciami:

–    správna výživa s dostatočným prísunom kalcia a vitamínu D;
–    metodiky fyzioterapie: odstrániť hypokinetický syndróm, zachovať až zvýšiť svalovú hmotu (svalový korzet), zlepšiť koordináciu pohybu (prevencia pádov a zlomenín), udržať a zlepšiť posturálne funkcie;
–    medikamentózna liečba bolesti a substitučná hormonálna terapia.

Záver

Pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti si treba uvedomiť, že organizmus vždy reaguje ako jeden homo­génny celok. Komplikácia každej liečby predstavuje odpoveď organizmu na zásah do jeho integrity. Včasná prevencia je vždy efektívnejšia než neskorá liečba. Intervencie fyzioterapie majú určité obmedzenia a ich benefit pre pacienta možno hodnotiť jedine pri zohľadnení kritéria indikácie: predoperačná fyzioterapia, pooperačná fyzioterapia či fyzioterapia komplikácií.

Literatúra

1.    Husarovičová, E., Poláková, M.: Bolesti v krížoch po gynekologických operáciách. Onkológia v gynekológii a mammológii. Brno, Zborník prednášok, 2007.
2.    Poláková, M., Husarovičová, E.: Fyzioterapia pri operáciách v malej panve. Onkológia v gynekológii a mammológii. Brno, Zborník prednášok, 2007.

Physiotherapy after radical gynecological operations

Eva Husarovičová, Marta Poláková