• Elena Žiaková, Svetlana Jechová
• Vplyv fyzioterapie na kvalitu života pacienta s detskou mozgovou obrnou z pohľadu rodiča
• Ose Obz, 7, 2010, 4-5, s. 75-79

ÚHRN

Východiská: Cieľom práce je poukázať na dôležitosť komplexnej fyzioterapie pri detskej mozgovej obrne.

Súbor a metódy: Pre získanie informácií sme ako prieskumnú metodiku použili formu neštandardizova­ného dotazníka. Prieskum sa uskutočnil v Re­habilitač­nom centre Harmony, n.o., Kudlákova 2, Bratislava. Základný súbor tvorilo 52 detí s diagnos­tikovanou diagnózou detská mozgová obrna.

Výsledky: Účinnosť jednotlivých fyzioterapeutických prístupov u pacientov s DMO je individuálna. Kinezio­terapia je zastúpená predovšetkým Vojtovou reflexnou metodikou.

Záver: Uvádzame využitie rôznych fyzioterapeutických metód v závislosti od veku, rozsahu fyzického poško­denia a psychického stavu dieťaťa z pohľadu rodičov detí s detskou mozgovou obrnou.

Kľúčové slová: detská mozgová obrna – fyzioterapia – vývojová kineziológia.

• Elena Žiaková, Svetlana Jechová
• The effect of physiotherapy on the quality of life of patients with cerebral palsy from parent´s aspect
• Ose Obz, 7, 2010, 4-5, s. 75-79

Sumary

Introduction: The aim of the paper is to point at the importance of complex physiotherapy in cerebral palsy.

Patients and methods: The inquiry was conducted in the Rehabilitation Centre Harmony, n.o., Kudlákova 2, Bratislava. Of the total number of 60 questionnaires 52 returned, which represents 87 % of the return rate. According to the questionnaire the basic group consisted of 52 children with the diagnosed cerebral palsy.

Results: Non-standardized questionnaire served as an inquiry method to obtain the information.

Conclusions: The conclusion illustrates  various physiotherapeutic methods used in relation to age and range of  physical and psychic impairment of the child from the aspect of their parents.

Key words: cerebral palsy – physiotherapy – developmental kinesiology.

úvod

Pod telesným postihnutím rozumieme vo všeobecnej rovine také postihnutie, ktoré sa prejavuje buď dočasnými, alebo trvalými problémami v motorických dispozíciách dieťaťa. Ide o poruchy nervového systému, pokiaľ majú za následok poruchu hybnosti. Detská mozgová obrna (DMO) sa výrazne podieľa na vzniku kombinovaných postihnutí. Jej dôsledkom je okrem telesného postihnutia aj narušenie komunikačnej schop­nosti, zmyslové po­stihnutie, mnohokrát aj mentálne postihnutie a poruchy správania (1).

Detská mozgová obrna

DMO definujeme ako neuro­vývojové neprogresívne postihnutie motorického vývoja dieťaťa vzniknuté na podklade prebehnutého (a ukon­čeného) prenatálneho, perinatálneho alebo včasne post­natálneho poškodenia vyvíjajúceho sa mozgu. Rozozná­vame tri základné for­my centrálnej motorickej poruchy: spastickú, dyskine­ticko-dystonickú (predtým extra­pyramídovú) a mozoč­kovú. Pri zmiešaných formách sa v rôznej miere kom­binujú príznaky niektorých základných foriem (2).

Z hľadiska diagnostiky rozlišujeme:

•    deti ohrozené DMO. Ide o deti s centrálnou koordi­načnou poruchou, pri ktorých je potrebné podľa zá­važ­nosti nálezu rozhodnúť, kedy začať s fyzio­terapiou;
•    deti s vysoko pravdepodobnou DMO, napríklad nedo­nosené deti s anamnézou hypoxicko-ischemického inzultu, s ultrasonograficky preukázanou periventri­kulárnou maláciou, ab­nor­málnymi reakciami v polo­hových testoch a s neuro­logickým nálezom potvrdzujúcim spasticitu. Fyzioterapeutická liečba je v tomto prípade ne­vyhnutná;
•    deti rizikové s normálnym klinickým nálezom, ktoré sú pravidelne sledované v špecializovanej poradni detského neurológa (2).

Z hľadiska vlastného motorického vývoja môžeme určiť lokomočné štádium. Táto klasifikácia sa osvedčila ako najvhodnejšia k určovaniu prognózy i ako doku­mentácia sledovania vývoja u detí s detskou mozgovou obrnou. Uľahčuje odpovedať na otázky rodičov, kedy bude dieťa chodiť alebo či bude vôbec v budúcnosti chodiť.

Lokomočné štádium 0 – Dieťa je apedálne, ne­môže sa pohybovať dopredu pomocou dolných a hor­ných končatín. Nie je schopné realizovať žiadny kontakt (motorický) otočením alebo uchopením predmetu.

Lokomočné štádium 1 – Dieťa je ešte apedálne, nevie sa pohybovať dopredu, ale vie sa otočiť k pred­metu, aby sa ho dotklo alebo ho uchopilo. Štádium sa prideľuje dieťaťu na úrovni 3. až 4. mesiaca vývojového veku z dôvodu lepšej diferen­ciácie motorickej úrovne.

Lokomočné štádium 2 – Dieťa je stále apedálne, v pronačnej polohe (na bruchu) môže použiť horné končatiny ako oporný orgán (nedokonalá funkcia 1. vzpriamenia). Pokúša sa priblížiť k predmetu, ale nevie sa pohybovať dopredu pomocou horných a dol­ných končatín. Ruky používa k úchopu. Zodpovedá koncu 4. a začiatku 5. mesiaca ideálnej ontogenézy.

Lokomočné štádium 3 – Vie sa plaziť – je to skutočná lokomócia, dieťa sa spontánne pohybuje po miestnosti z vlastnej iniciatívy. Štádium je ekvivalent­né s normálnym vývojom na úrovni 7. – 8. mesiaca.

Lokomočné štádium 4 – Dieťa vie „hopsať“ – poskoky po kolenách a rukách. Nie je schopné vychyľovať ťažisko cyklicky z osi na stranu. Opora na horných končatinách je abnormálna a je na zápästí či pästi. Toto „hopsanie“ nie je tvorené skríženým mode­lom ako pri lození, je homológne. Tento typ lokomócie v normálnom vývoji neexistuje. Ak dieťa nemôže včas dosiahnuť lozenie, skoro sa úplne vzdá lokomócie. Tento stupeň je nadradený plazeniu a je ekvivalentný pre 9. mesiac.

Lokomočné štádium 5 – Lozenie – prvá ľudská ontogenetická lokomócia. Tento moment je včlenený, keď dieťa s cerebrálnou parézou (DMO) vie loziť po celom byte z vlastnej lokomócie. Globálny vzor je skríženým vzorom a opora by mala byť na otvorených dlaniach. V porovnaní s normálnym motorickým vývojom dieťaťa zodpovedá 11. mesiacu.

Lokomočné štádium 6 – Dieťa sa vie vytiahnuť do stoja pomocou horných končatín, udrží sa postavené. Je schopné pohybu pomocou horných končatín najskôr do strany (vo frontálnej rovine – kvadrupedálna loko­mócia vo vertikále). Neskôr môže isť dopredu v sagi­tálnej rovine s oporou o jednu ruku. Táto lokomócia s oporou je v skríženom modeli a zúčastňujú sa jej ramená.

Lokomočné štádium 7 – Dieťa chodí nezávisle.

Lokomočné štádium 8 – Dieťa vie stáť na jednej nohe 3 sekundy. Stoj musí začať zo stabilnej stojnej pozície. Zodpovedá normálnemu vývoju v 3. roku.

Lokomočné štádium 9 – Dieťa vydrží stáť na jed­nej nohe viac ako 3 sekundy, a to na obidvoch stranách. Podľa normálneho vývoja zodpovedá 4 rokom života.

Liečba DMO zlepšuje možnosti dieťaťa a priaznivo ovplyvňuje kvalitu jeho života. Neexistuje však štandardná liečba, ktorá by bola účinná u všetkých detí. Terapeut musí v spolupráci so špecializovanými odborníkmi najprv správne rozpoznať potreby dieťaťa a na ich základe určiť individuálny terapeutický program. Fyzioterapeut zostavuje terapeutický program cielený na zlepšenie zostatkových motorických funkcií na aktiváciu kompenzačných mechanizmov pre zlepšenie hybnosti dieťaťa.

Komplexná fyzioterapia pri detskej mozgovej obrne zahŕňa zložky kinezioterapie, ergoterapie, alternatívnych liečebných metód a prostriedkov fyzikálnej terapie (3).

Metodiky kinezio­terapie zahŕňajú:

•    prístupy využívajúce reflexnú lokomóciu,
•    prístupy vychádzajúce z ontogenetického vývoja,
•    prístupy spočívajúce na fylogenetickom podklade,
•    francúzske neuropediatrické prístupy,
•    ďalšie prístupy primárne zamerané na centrálnu motorickú poruchu,
•    základný neurofyziologický koncept so širokým indikačným spektrom,
•    metodiku s fitloptou,
•    pediatric lokomat, metodiku funkčnej robotickej pohybovej terapie.

Materiál a metodika

Prieskum sa uskutočnil v Rehabilitačnom centre Har­mony, n.o., Kudlákova 2, Bratislava. Centrum  poskytuje špecializovanú komplexnú liečbu pre deti a mládež s neurologickými, ortopedic­kými a traumato­logickými ochoreniami z celého územia Slovenska. Na získanie informácií sme ako prieskumnú metodiku použili formu neštandardizovaného dotazníka, ktorý bol predložený rodičom detí od septembra 2008 do no­vembera 2009.

Výsledky

Základný súbor 52 detí s diagnostikovanou DMO sme pre prehľadnosť štrukturovali podľa veku (graf 1). Tvorilo ho 39 chlapcov a 13 dievčat (graf 2). Vzorku sme rozdelili podľa úrovne dosiahnutého motorického vývoja do loko­močných štádií (graf 3) a podľa zachovania psychických a intelektuálnych schopností dieťaťa (graf 4). Oslovili sme rodičov detí starších ako  5 rokov, ktoré sa nachádzajú prevažne v 7. 6. a 4. lokomočnom štádiu podľa Vojtu a ktorých psychické a intelektuálne schop­nosti sú zachované.

Vyhodnotenie

Zisťovali sme včasnosť začatia kinezioterapie; podľa výsledkov grafu 5, najviac detí začína s terapiou vo včasnom období prvých troch mesiacov alebo do polroka života dieťaťa. Možno tak predpokladať, že sa zlepšuje včasná diagnostika odhaľujúca centrálnu koordinačnú poruchu, stav napovedajúci tomu, že dieťa je ohrozené postup­ným rozvojom detskej mozgovej obrny. ďalej nás zaujímala dĺžka, pravidelnosť alebo frekvencia opakovaní terapie. Väčšina detí (graf 5) je v terapii viac ako jeden rok s frekvenciou počtu terapií jedenkrát denne alebo niekoľkokrát denne. Z toho sa dá usúdiť, že samotná kinezioterapia pri diagnóze DMO je dlhodobá a pravi­delná záležitosť.

Otázka zameraná na účinnosť kinezioterapie, odha­lila, že za najúčinnejšie obdobie môžeme pred­pokladať obdobie do prvého roka od začiatku terapie, prípadne obdobie na začiatku liečby (graf 5). Potvrdzuje sa tak tvrdenie, že plasticita centrálneho nervového systému je u novorodenca vyššia ako u staršieho dieťaťa. Ak má byť liečba porušenej motoriky úspešná, je dôležité začať terapiu včas (1).

Odpovede potvrdili, že najviac využívaný druh metodiky v období do prvého roka života dieťaťa je Vojtov princíp reflexnej lokomócie, a to so 100% tvrdením zúčastnených respondentov (graf 6). Vojtov princíp reflexnej lokomócie bol označený ako doposiaľ najúspešnejšia metodika v terapii (graf 6).

Vyhodnotili sme využiteľnosť rôznych foriem kine­zio­terapie z hľadiska veku. Pri analýze sme sa opierali aj o vekové zloženie súboru (graf 1), ktoré v 61 % tvorili deti staršie ako 5 rokov. Podľa výsledkov prieskumu vyplýva, že deti staršej vekovej skupiny s  DMO momentálne vo svojej terapii najviac využívajú Bobathov koncept. Prekvapivo taktiež, oproti doterajšej liečbe, využívajú kombinácie viacerých metód fyzioterapie (graf 7). Môžeme tak predpokladať, že so zvyšujúcim sa vekom je u detí s DMO, ktoré nevykazu­jú psychické poškodenie, vhodné využiť aj metodiky vyžadujúce koncentráciu a aktívnu spoluprácu dieťaťa. Tomuto faktu nasvedčuje aj záujem rodičov detí v budúcnosti využívať predovšetkým nové, alternatívne metódy fyzioterapie, ktoré dieťa stimulujú predovšet­kým psychicky (graf 7).

Z empirického hľadiska rôznorodosti prístupov a terapií sme sa zamerali na skupinu detí s kombi­novaným ťažkým fyzickým a psychickým postihnutím (graf 8). V našom prípade išlo o skupinu 13 detí, ktoré tvorili 25 % vzorky pozorovaného súboru. Samotná fyzio­terapia je vždy ovplyvnená rôznymi faktormi, preto nás zaujímalo, ktoré metodiky sú zastúpené práve pri tejto forme kombinovaného postihnutia.

V pomere k tejto metodike sú zastúpené alternatívne metódy (muziko­terapia, areterapia a iné, 31 %) a 15 % detí využíva metodiku s fitloptou. Pozorujeme tak zvýšený záujem aj o iné špecifické druhy terapií (alternatívne metódy), ktoré majú medzi­odborové prelínanie do ďalších odbor­ných disciplín (pedagogika, psychológia) a patria medzi najlepšie tolerované zo strany detí. V rámci terapie tak zrejme u rodičov dochádza k snahe o rovnováhu ovplyv­nenia pohybových a psychických alebo komunikatívnych funkcií dieťaťa.

Na využitie väčšiny spomenutých metodík fyzioterapie je potrebná aktívna spolupráca s dieťaťom. Jej sťaženie spolu s celkovým ťažkým zdravotným stavom pôsobí ako prvý limitujúci faktor (grafu 8).

V rovna­kej miere boli spomenuté ťažkosti s nedostatkom finančných prostriedkov a s nízkou infor­movanosťou o využití iných metodík.

Záver

Špecifickosť centrálnych motorických porúch sa vyznačuje celoživotnou prítomnosťou obrazu choroby. V prevažnej väčšine prípadov nie je možné odstrániť neurologickú, primárnu léziu, preto sa sústreďujeme na odstraňovanie a minimalizovanie funkčných a neskôr štrukturálnych dôsledkov premietajúcich sa na pohy­bovom aparáte.

Možnosti fyzioterapie sú determinované stupňom a rozsahom neurologickej lézie. V priebehu vývoja postihnutého dieťaťa sa tieto hranice jasne prejavia a zároveň sa fixujú dôsledky patologickej hybnosti. Tieto sekundárne poruchy potom determinujú možnosti spontánnej aktivity dieťaťa, spôsobujú mu obmedzenie v sociálnej oblasti a určujú tak priamo kvalitu jeho života.

Na základe prieskumnej časti zdôrazňujeme význam fyzioterapie so zameraním na kinezioterapiu.

Účinnosť jednotlivých fyzioterapeutických prístupov je veľmi individuálna a ťažko hodnotiteľná, preto sme sa opierali o názory rodičov detí s touto diagnózou. Samotná kinezioterapia je podľa ich skúseností zastúpená predovšetkým Vojtovou reflexnou metodikou. Jej univerzálnosť spočíva najmä v mož­nosti použitia aj vo včasnom štádiu choroby, bez aktívnej spolupráce die­ťaťa a v aplikácii aj u detí s ťažším kombinovaným postihnutím. Ďalšie fyzioterapeutické metódy sa volia podľa špecifickosti obrazu choroby alebo majú podpor­nú a doplnkovú úlohu.

Spoločným cieľom fyzioterapeutických opatrení je prekonať telesné obmedzenia a poruchy vo vývine a pomôcť dieťaťu, aby sa dokázalo integrovať a mohlo čo najlepšie využívať svoje schopnosti. Nevychádza sa iba z porúch, ale aj z možností, ktoré naznačuje sa­motné dieťa. Podnecovaním a rozširovaním jestvujúcich funkcií a citlivým vedením možno rozšíriť jeho vlastnú kompetentnosť (4).

Literatúra

1.    VANČOVÁ, A.: Základy pedagogiky mentálne postihnutých. Bratislava: Sapientia, 2005, 332 s.
2.    KOMÁREK, V., ZUMROVÁ, A. et al.: Dětská neurologie. 2. vyd. Praha: Galén, 2008, 195 s.
3.    ŠAJTER, V. a kol.: Elektroterapia a fototerapia. 1. vyd. Martin: Osveta, 2005, 123 s.
4.    PIPEKOVÁ, J., VÍTKOVÁ, M.: Terapie ve speciální pedagogické péči. 1. vyd. Brno: Paido, 2001, 165 s.
5.    VOJTA, V.: Mozkové hybné poruchy v kojeneckém věku. 1. vyd. Praha: Grada, 1993, 367 s.
6.    VOJTA, V.: Vojtův princip. Praha: Grada, 1995, 181 s.
7.    ŽIVNÝ, B.: Lokomoční stádiá (LS) u detské mozgové obrny (DMO) dle Vojty [Online] [Dátum: 3. 5. 2010.] http://www.neurocentrum.cz/DMO_info.htm#LS
8.    KOKAVEC, K., ŽIAKOVÁ, E.: Vývojová dysplázia bedro­vého kĺbu, diagnostika a liečba na pricípoch vývojovej kineziológie. 1. vyd. Bratislava: Herba, 2008, 116 s.

Elena Žiaková, Svetlana Jechová
(Z 1Katedry Fyzioterapie, Fakulty ošetrovateľstva a zdravotníckych odborných štúdií SZU Bratislava a z 2NsP FRO Brezno)