• Zuzana Slezáková
• Uplatňovanie modelu Nancy Roperovej v ošetrovateľskej starostlivosti u neurologických pacientov
• Ose Obz, 7, 2010, 4-5, s. 84-91

Súhrn

Autorka uvádza možnosti uplatnenia modelu Nancy Roperovej v ošetrovateľskej starostlivosti pri ošetrovaní neurologických pacientov ako jedného z nástrojov kontinuálneho zvyšovania kvality a efektivity ošetro­vateľskej starostlivosti. Vieme, že väčšina modelov bola koncipovaná široko, preto je žiaduce model prispôsobiť konkrétnym podmienkam daného pracoviska tak, ako to odporúča aj samotná autorka modelu. Pri posudzovaní životných aktivít musí sestra poznať prejavy, priebeh a možné následky ochorení, ktoré postihujú nervový systém, iba tak je možné správne a efektívne uplatniť model v ošetrovateľskej praxi.

Kľúčové slová: životné aktivity – neurologické ošetrovateľstvo.

• Zuzana Slezáková
• The application of Nancy Roper model in nursing care in neurologic patients
• Ose Obz, 7, 2010, 4-5, p. 84-91

Summary

The author describes  Nancy Roper model and its application in nursing care in treating neurologic patients as one of the tools of continuous upgrading the quality and effectiveness of nursing care. The majority of models were broadly defined and therefore the model has to be adapted to specific conditions of a particular workplace, as recommended by the author of the model. In the assessment of life activities the nurse must be acquainted with the manifestations, course and potential consequences of diseases affecting nervous system because this is the only way of proper and efficient application of the model in nursing practice.

Key words: life activities – neurologic nursing.

Úvod

Použitie modelu pri ošetrovaní pacientov na neurologickom oddelení si vyžaduje, aby každá sestra, ktorá s ním bude pracovať, poznala filozofické názory a východiská autorky, teoretické základy a obsah modelu. Na základe týchto vedomostí môže kvalitne a systematicky poskytovať ošetrovateľskú starostlivosť.

Model Nancy Roperovej

Centrálnu zložku modelu Nancy Roperovej tvoria aktivity, ktoré človek vykonáva počas svojho života. Nancy Roperová ich nazýva životnými aktivitami. Tvrdí, že jediná možnosť, ako porozumieť ľuďom, je pochopiť spôsob, akým tieto aktivity vykonávajú. Okrem individuálneho spôsobu vykonávania aktivít, ktoré možno pozorovať, berie do úvahy životné obdo­bie, v ktorom aktivity ľudia vykonávajú, schopnosť vykonávať ich samostatne (nezávisle) a faktory, ktoré ovplyvňujú vykonávanie životných aktivít. Všetky tieto komponenty sú v modeli životných aktivít prepojené a úzko spolu súvisia. Aktivity nemožno posudzovať samostatne, ale vždy v kontexte so všetkými komponentmi modelu.

Faktory, ktoré ovplyvňujú vykonávanie aktivít, rozdeľuje Nancy Roperová na:

•    biologické – súvisia s anatómiou a fyziológiou ľudského tela, s genetickou predispozíciou, pohla­vím, starnutím a opotrebovaním orga­nizmu;
•    psychologické – týkajú sa intelektového a emoč­ného vývoja, vzdelávania a rozvoja osobnosti;
•    socio-kultúrne – spoločenské normy, kultúrne odlišnosti (zvyklosti) a náboženstvo majú významný vplyv na spôsob vykonávania životných aktivít;
•    faktory životného prostredia – patrí sem množstvo organických a anorganických zložiek, ktoré sa nachádzajú vo vode, vzduchu a pôde. Do životného prostredia zaraďujeme aj vegetáciu, budovy a kli­matické podmienky;
•    politicko-ekonomické – zameriavajú sa na štát, právo a ekonómiu. Každý občan je povinný do­držiavať zákony štátu, v ktorom žije. Právny a sociálny systém a ekonomická situácia krajiny, v ktorej žijeme, významne ovplyvňujú vykonávanie životných aktivít.

Nancy Roperová z praktických dôvodov zoradila činnosti, ktoré môže človek vykonávať vedome alebo bez toho, aby si ich uvedomoval, do 12 skupín:

1. udržiavanie bezpečného prostredia,    
2. komunikácia,    
3. dýchanie,    
4. jedenie a pitie,   
5. vylučovanie,   
6. osobná hygiena a obliekanie,   
7. udržiavanie telesnej teploty,
8. pohyb,
9. práca a hry,
10. vyjadrenie sexuality,
11. spánok,
12. zomieranie.

Štruktúra modelu

Sestra pri posudzovaní zdravotného stavu u neuro­logických pacientov zisťuje subjektívne a objektívne údaje, zohľadňuje individualitu, životné obdobie jedinca, faktory pôsobiace na jedinca a ovplyvňujúce vykonávanie aktivít, ako i závislosť alebo nezávislosť jedinca pri vykonávaní týchto aktivít. Pre získanie presných záverov po­sudzovanie musí byť systematické a cielené. Pomocou zozbieraných informácii sestra identifikuje u pacienta ošetrovateľské problémy, sformuluje ošetrovateľské diagnózy a vytvorí ošetrovateľský plán s vytýčením intervencií zameraných na dosiahnutie nezávislosti alebo zníženia stupňa závislosti pri vykonávaní aktivít života.

Udržiavanie bezpečného prostredia

V súvislosti s udržiavaním bezpečného prostredia sa sestra u pacienta zameriava na:

Stav vedomia pacienta – porucha vedomia je čas­tým prejavom viacerých chorôb centrálneho nervového systému, ako sú nádory, náhle cievne mozgové príhody, zápalové procesy, úrazy a iné. Pacient s kvantitatívnou poruchou vedomia nedokáže vykonávať žiadne aktivity na udržanie svojho bezpečia, výrazné riziko predstavuje príjem potravy a tekutín pre hroziacu aspiráciu. Pri kvalitatívnych poruchách dochádza k zmene správania pacienta, čím môže nevedome ohrozovať seba i svoje okolie. Koná neuvážlivo, riskantne a iracionálne. (Vyšetrujeme glaskow koma skore, zrenice – miózu, mydriázu, izokóriu.)

Zmyslové vnímanie – dysfunkcia zmyslového vnímania je známkou závažných ochorení nervového systému alebo aj prejavom prirodzeného starnutia organizmu. Medzi časté problémy patrí neuritída optického nervu spôsobujúca dočasnú alebo aj dlhšie trvajúcu poruchu zraku, nádor oblasti sluchového nervu a mozgového kmeňa, lézie miechy vedúce k poruche taktilnej citlivosti, zápalové a cerebrovaskulárne ocho­renia poškodzujúce vyššie zmyslové centrá. U pacienta sa takéto poruchy prejavujú okrem poruchy zmyslového vnímania zhoršenou orientáciou v priestore, obmedze­nou komunikáciou a i nechutenstvom. Pri poruche zmyslového vnímania neznáme nemocničné prostredie ohrozuje pacientovu bezpečnosť. (Vyšetrujeme orien­tačne zrak, sluch, hmat, čuch, chuť.)

Vitálne funkcie – sú riadené centrálnym nervovým systémom. Porucha ich regulačných mechanizmov sa prejaví metabolickým rozvratom, ktorý môže vyústiť až do šokového stavu a takto priamo ohroziť život pacienta a viesť k poruche vedomia. Vitálne funkcie sú narušené hlavne pri ochoreniach postihujúcich oblasť mozgového kmeňa, či už pri expanzívnych procesoch v tejto oblasti, cievnych ochoreniach, zápaloch, alebo úrazoch. Úlohou sestry je sledovať, zaznamenávať a hlásiť zmeny vitálnych funkcií.

Pohyblivosť – je pri poruchách nervového systému často narušená. Medzi najčastejšie sa vyskytujúce symptómy u neurologických pacientov patria obrny rôzneho stupňa a lokalizácie. Pri mnohých chorobných procesoch je porucha pohyblivosti dominujúcim prí­znakom (napríklad cievne mozgové príhody, Parkin­sonova choroba, demyelinizačné ochorenia). Okrem obŕn môže pohyblivosť narušiť aj porucha rovnováhy, vyskytujúca sa u pacientov s vertigom a ochoreniami mozočka. Pacientom s poruchou pohyblivosti musíme venovať zvýšenú pozornosť, pretože táto porucha ovplyv­ňuje vykonávanie všetkých životných aktivít. Nebez­pe­čenstvo pre pacienta predstavuje akákoľvek aktivita spo­jená s pohybom. (Vyšetrujeme postoj, chôdzu, anamnézu pádov, rozsah pohyblivosti kĺbov, mimovoľné pohyby, používanie pomôcky – ich funkčnosť, bariéry, obuv.)

Riziko infekcie – infekčný proces ovplyvňuje homeostázu organizmu pacienta a vplýva na centrálny nervový systém. Prejavom infekcie môže byť zvýšená telesná teplota, porucha vedomia a špecifické príznaky vyvolané napríklad dekubitmi, močovým katétrom, venóznym katétrom, prítomnoťou fokusov.

Užívanie liekov – lieky ovplyvňujúce centrálny nervový systém môžu alterovať celkový psychický stav a kognitívne funkcie pacienta. Patria sem hypnotiká, sedatíva, antidepresíva, opiáty, neuroleptiká a iné. Nežiaduce účinky liekov sa často prejavujú poruchou nervových funkcií. Medzi základné príznaky patrí únava, zmeny nálady, úzkosť, bolesti hlavy, závrate, spomalené myslenie. Zvláštnu pozornosť sestry si vyžadujú lieky, ktoré pacient so súhlasom lekára užíva sám. Nebezpečenstvo pre pacienta nepredstavujú iba nežiaduce účinky liekov, ale aj alergické prejavy a ich toxicita pri nadmernom a svojvoľnom užívaní. Zneužitie liekov na suicidálny pokus môže mať za následok trvalé poškodenie organizmu alebo smrť.

Bolesť je častá pri chorobách nervového systému. Medzi najčastejšie patrí bolesť hlavy a chrbtice. Bolesť hlavy sprevádza mnohé ochorenia mozgu, býva zapríčinená expanzívnymi procesmi ako tumor, absces, krvácanie alebo zápalovým ochorením. Typické bolesti hlavy sa vyskytujú pri migréne, tenznej cefalei, cluster headache, neuralgii trojklanného nervu. Bolesti chrbtice sú najčastejšie spôsobované degeneratívnymi zmenami skeletu a kom­presiou nervových koreňov v oblasti chrbtice. Pozdĺž nervových koreňov sa bolesť propaguje na končatiny v typických dermatómoch. Bolesť je sub­jektívny pocit, nedá sa dokázať ani vyvrátiť. Objektívne sa môže prejavovať zvýšenou telesnou teplotou, zrýchle­ným dychom a pulzom, potením, únavou a zmenami nálady. Sestra využije anamnézu bolesti – typ, lokalizá­ciu, intenzitu - stupnice, vyžarovanie, vyvolá­vajúci činiteľ bolesti, typ osobnosti.

Záchvatové choroby – ohrozujú pacienta hlavne svojimi rýchlymi a nečakanými epizódami. Často sa prejavujú kolapsom, stratou vedomia, pozáchvatovou amnéziou a zmätenosťou (epilepsia a narkolepsia).  (Vyšetrujeme záchvatové choroby v anamnéze, užívanie liekov, dodržiavanie liečebného režimu, záchvat provo­kujúce podnety, frekvenciu zá­chvatov, prejavy záchvatov, zamestnanie, riadenie motorového vozidla.)

Komunikácia

Pri posudzovaní tejto aktivity sestra zisťuje, či je pacient schopný plne komunikovať.

Verbálna komunikácia

Rečový prejav – sestra pozoruje spontánny rečový prejav pacienta s cieľom zistiť, či je schopný vyjadriť svoje pocity, názory a požiadavky. Príčinou narušeného rečového prejavu môže byť zmena stavu vedomia, porucha artikulácie a fonácie (porucha funkcie orofaryngeálneho svalstva, jazyka, hlasiviek), fatické poruchy (perceptívna, expresívna afázia). Porucha rečového prejavu môže byť spôsobená poruchou zmyslového vnímania (sluch). Typické zmeny rečového prejavu sa objavujú pri Parkinsonovej chorobe (tichá, rozmazaná reč), roztrúsenej skleróze (spastická reč), mozočkových syndrómoch (skandovaná reč) a bulbár­nych syndrómoch (rinolália, dyzartria). Pri cievnych mozgových príhodách a tumoroch v motorickej oblasti frontálneho laloka mozgu často vzniká expresívna afázia. Je pri nej porušená produkcia reči, ale jej porozumenie je zachované (pacient rozpráva spontánne, sestra pozoruje bolesť, náladu, typ osobnosti, intelek­tové schopnosti, sluch, zrak, paralingvistické prejavy, artikuláciu).

Porozumenie reči – porucha porozumenia hovorenej reči sa vyskytuje často pri poškodeniach v oblasti mozgových hemisfér. Pri tejto poruche je najčastejšie diagnostikovaná perceptívna afázia ako následok patologického procesu dominantnej hemisféry v temporálnej oblasti. Perceptívna afázia sa typicky prejavuje okrem porušenej spontánnej reči (slovný šalát, nezmyselné slová) stratou porozumenia reči a písmu (reakcia na jednoduché povely a príkazy, reakcia na zložitejšie povely a príkazy, napríklad označenie predmetov podľa názvu, sestra pozoruje pri odovzdávaní informácií spätnú väzbu a reakcie).

Obsahová stránka reči – porucha obsahovej stránky reči súvisí s neurologickými poruchami, ktoré vedú ku kvalitatívnym zmenám vedomia (delírium, pozáchvatová zmätenosť). U pacientov s poškodením frontálnych lalokov sa často stretáme s koproláliou, logorhoe, perseveráciou, móriou. S poruchou obsahu reči sa môžeme stretnúť u pacientov s organickým psycho­syndrómom (demencia, nádor mozgu). Sestra sleduje, či sú pacientove odpovede adekvátne.

Bolesť narušujúca komunikáciu – bolesť môže u pa­cientov spôsobovať obmedzenie verbálnej komu­nikácie, napríklad pri neuralgii trojklanného nervu. Komunikáciu môže ovplyvniť akákoľvek bolesť, ktorá nemusí v zásade súvisieť s ochorením nervového sys­tému (má pacient bolesti, ovplyvňuje táto komunikáciu, provokuje reč pri neuralgii trojklanného nervu záchvat bolesti?).

Neverbálna komunikácia

Mimické prejavy – sú podmienené zachovanou funkciou mimického svalstva. Obmedzenie mimických prejavov môže byť zapríčinené bolesťami v oblasti tváre, napríklad pri neuralgii trojklanného nervu. K poruche hybnosti mimických svalov dochádza pri paréze lícneho nervu, pri Parkinsonovej chorobe (hypomímia), pri dyskinézach v oblasti tváre (orofaciál­ne dyskinézy, chorea) (používa pacient mimiku tváre počas komunikácie, vyskytujú sa u pacienta mimovoľné pohyby v oblasti tváre?).

Hybnosť končatín – súčasťou neverbálnej komu­nikácie je okrem mimiky aj gestika, posturika, proxe­mika a haptika. Väčšina neurologických ochorení je spojená s poruchou hyb­nosti, ktorá narušuje neverbálnu komunikáciu (napríklad parézy a plégie končatín rôznej etiológie, ochorenia postihujúce mozoček a extra­pyra­mídové dráhy (používa pacient pri komunikácii gestá, postoje, dotyky? Je pacient schopný sprostredkovať svoje požiadavky neverbálne, keď je porušená verbálna komunikácia?).

Dýchanie

K najčastejším ochoreniam centrálneho nervového systému, ktoré vedú k poruchám dýchania, patrí:

-    intrakraniálna hypertenzia (tumor, hemorágia, roz­siahla ischémia),
-    primárne poškodenie mozgového kmeňa (kmeňová cievna mozgová príhoda),
-    subarachnoidálne krvácanie,
-    poškodenia miechy (úrazy, zápaly, infarkt).

K najčastejším ochoreniam periférneho nervového systému, ktoré vedú k poruche dýchania, patrí:

-    polyradikuloneuritída (syndróm Guillaina-Barrého),
-    myasthenia gravis,
-    terminálne štádium amyotrofickej laterálnej sklerózy a vrodených neuromuskulárnych ochorení (Duchen­nova myopatia).

Pri neurologických poruchách sa často vyskytuje bulbárny syndróm so slabosťou orofaryngeálneho sval­stva, so zapadaním jazyka, zvýšeným rizikom aspirácie a neschopnosťou dostatočne odkašlať.

Subjektívne údaje

Fajčenie – fajčiari majú zvýšené riziko pľúcnych ochorení, ktoré spôsobujú problémy s dýchaním. Fajčenie predstavuje okrem toho aj významný rizikový faktor vzniku cerebrovaskulárnych ochorení (fajčiar, koľko rokov pacient fajčí, počet cigariet).

Respiračné ochorenia – často sa opakujúce akútne ochorenia dýchacích ciest prechádzajú do chronicity a môžu spôsobiť obštrukčnú ventilačnú poruchu. U pacientov s neurologickým ochorením, ktoré súvisí s imobilitou, môžu predstavovať riziko zníženej oxy­genácie (časté respiračné ochorenia).

Pocit nedostatku vzduchu – môže sa vyskytovať pri viacerých ochoreniach nervového systému rôznej etio­lógie, napr. myasthenii gravis. Pocit nedostatku vzduchu a zhoršeného dýchania sa môže vyskytovať aj u pacien­tov s bolesťami hrudnej chrbtice, tetániou a panickou poruchou, kedy ide o funkčné subjektívne ťažkosti pacienta (prítomnosť cyanózy, saturácia O2).

Objektívne údaje

Frekvencia a hĺbka dýchania – ich zmena je častá pri závažných ochoreniach centrálneho nervového systému, súvisia s expanzívnym procesom. Sú prízna­kom metabolického rozvratu v terminálnych štádiách neurologických ochorení (počet dychov, typ dýchania, pohyby hrudníka pri dýchaní).

Vedľajšie dýchacie fenomény – vyskytujú sa ako komplikácie závažných neurologických stavov (bron­chopneumónia, aspirácia) (auskultácia pľúc).

Deformity hrudníka – spôsobujú ťažkosti s dý­chaním. Z neurologického hľadiska ide o skoliózu, hyperkyfózu a stavy po detskej mozgovej obrne (inšpek­cia hrudníka).

Jedenie a pitie

Subjektívne údaje

Chuť do jedla a pocit smädu – znížená chuť do jedla môže byť ovplyvnená akýmkoľvek chorobným procesom, užívanými liekmi a psychikou chorého. Chuť do jedla ovplyvňuje zmyslové vnímanie (čuch, chuť, zrak) a centrá hladu a sýtosti v hypotalame. Vnímanie chuti môže byť narušené pri poškodení funkcie n. facia­lis a n. glossopharyngeus. Pri patologických procesoch v oblasti hypotalamu môže vznikať nadmerná alebo znížená chuť do jedla. Príjem tekutín je ovplyvňovaný zmyslovým vnímaním (znížený pocit smädu u starších ľudí) a komplexom vnútorných regulačných mecha­niz­mov, ktoré riadi hypotalamus ako súčasť neuroendo­krinného systému (diabetes insipidus pri poruche produkcie vazopresínu) (chuť do jedla a pitia, užíva pacient lieky, ktoré ovplyvňujú chuť do jedla?).

Problémy s príjmom potravy a tekutín – vyskytujú sa pomerne často. Príčinou môže byť ochorenie centrálneho a periférneho nervového systému, osobitne mozgových nervov IX, X, XI, XII. Problém s príjmom potravy a tekutín môže nastať u pacienta s poruchou hybnosti končatín (stavy po cievnych mozgových príhodách, parkinsonizmus), apraxiou a demenciou i pri plne zachovanej funkcii tráviaceho traktu a dobrej chuti do jedla. Častým príznakom postihnutia centrálneho nervové­ho systému je nauzea a vracanie u pacientov s meningeál­nym syndrómom, syndrómom intrakraniál­nej hypertenzie a s vertigom, a u pacientov s neuralgiou trojklanného nervu. Pri dráždení n.vagus môže vznikať čkanie, ktoré znemožňuje pacientom jedenie a pitie. Závažný problém predstavuje bulbárny syndróm,  kedy vznikajú ťažkosti s prehĺtaním jednotlivých súst a s príj­mom tekutín a hrozí aspirácia (je pacient schopný sám sa najesť a napiť, je prítomné vracanie, má pacient bolesť pri jedle alebo po ňom, má problémy s prehĺtaním?).

Stravovacie návyky a pitný režim – informujú o životospráve pacienta. Pri neurologických chorobách sú tieto údaje dôležité, pretože informujú o discipli­novanosti v dodržiavaní liečebného režimu chronicky chorých (diéta s obmedzením tukov pri cerebro­vaskulárnych chorobách, dostatok vlákniny v strave u parkinsonikov, diabetická diéta u pacientov s po­lyneuro­patiou a iné). K stravovacím návykom zaraďujeme aj vedomosti o správnom stravovaní a to, či je pacient schopný nakúpiť potraviny a pripraviť si vhodným spôsobom stravu. Niektoré zložky potravy môžu vyprovokovať záchvat migrény (napríklad syry s obsa­hom tyramínu a čokoláda). Pravidelný a do­statočný príjem tekutín je dôležitý v prevencii bolestí hlavy, kolapsových stavov, závratu. Nadmerný

konzum nápo­jov s obsahom kofeínu a iných sti­mulujúcich látok (energetické nápoje) môže vyvolať bolesti hlavy a poruchy vegetatívneho nervového systému. Konzum alkoholu je nevhodný u epileptikov a u všetkých pacientov užívajúcich lieky ovplyvňujúce centrálny nervový systém (máte diétu, koľkokrát denne sa stravujete, koľko tekutín vypijete za deň, pijete alkohol, kávu alebo energetické nápoje, dokážete si sám nakúpiť a pripra­viť stravu).

Alergia na potraviny – potravinové alergie nesú­visia priamo so žiadnou chorobou nervového systému, môžu však spôsobovať vážne komplikácie v priebehu liečby (ste alergický na potraviny?).

Objektívne údaje

Stav výživy a hydratácie – nadmerná hmotnosť je rizikovým faktorom mozgovej aterosklerózy a môže byť príčinou náhlych cievnych mozgových príhod. Pred­sta­vuje záťaž pre kostrovo-svalový systém a riziko  vertebro­génnych chorôb. Je spôsobená zlými stravova­cími návykmi a endokrinnými poruchami. Pato­logický proces v oblasti hypotalamu môže spôsobovať hypo­talamickú obezitu alebo hypotalamickú kachexiu. Následkom nedostatočnej výživy môžu vznikať ochore­nia spôsobené nedostatkom niektorých vitamínov (hlavne skupiny B) nevyhnutných pre správnu funkciu nervového systému (polyneuropatie, funikulárna myeló­za). Hypohydratácia môže viesť k poruchám prekrvenia centrálneho nervového systému (tranzitórny ischemický atak, náhla cievna mozgová príhoda) (výška, hmotnosť, BMI, turgor kože, vlhkosť slizníc, príjem tekutín).

Stav ústnej dutiny a funkčnosť svalov zúčast­ňujúcich sa na príjme potravy a tekutín – pri ocho­reniach centrálneho nervového systému s po­stihnutím bulbárnych nervov dochádza k rozvoju bulbárnej alebo pseudobulbárnej paralýzy rôzneho stupňa. Pacienti  majú problémy s prehĺtaním potravy a tekutín. Vysoké riziko aspirácie si vyžaduje zavedenie sondy. Poško­denie trojklan­ného nervu môže viesť k obrne žuvacích svalov, pacienti majú problémy s prežúvaním potravy, môžu sa vyhýbať príjmu potravy a tekutín, pre  provokovanie záchvatu bolesti (stav chrupu, pohyblivosť jazyka, zabiehanie pri jedle, spôsobuje jedenie a pitie bolesť?).

Vylučovanie

Subjektívne údaje

Dôležité sú informácie od pacienta o jeho zvyklostiach v súvislosti s vylučovaním moču a stolice. Medzi časté poruchy vylučovania patrí inkontinencia a retencia moču, inkontinencia stolice a zápcha u pacien­tov s poruchou pohyblivosti. Z iných ako neurologických príčin sa vyskytujú u pacientov poruchy vylučovania v súvislosti s infekciami močo­vých ciest a s inými chorobami urogenitálneho traktu a užívaním liekov (diuretiká, opiáty, antidepresíva) (ako často mávate stolicu, trpíte zápchou alebo mávate hnačky, spozorovali ste niekedy krv v stolici, cítite bolesť pri vylučovaní stolice, máte problémy s močením – bolesť, pálenie, rezanie, tlak, koľkokrát denne močíte, aké množstvo, močíte počas noci – koľkokrát, spozo­rovali ste niekedy v moči krv, udržíte moč a stolicu, používate doma WC, používate močovú fľašu, WC stoličku, podložnú misu, plienku, vložku? Potrebuje pacient pomoc druhej osoby pri vylučovaní? Spozoro­vali ste zmeny vylučovania v súvislosti s užívaním niektorých liekov?).

Objektívne údaje

Porucha močových sfinkterov môže viesť k inkonti­nencii moču, retencii moču a k poruchám s neúplným vyprázdňo­vaním moču. Inkontinencia moču sa často vyskytuje u pacientov s cievnymi mozgovými príhodami, roz­trúsenou sklerózou, demenciami, miešnymi léziami, syndrómom kaudy. Retencia moču a neúplné vy­prázdňovanie moču môžu vznikať pri akútnej miešnej lézii, syndróme kaudy a diabetickej polyneuropatii. Patologický proces v oblasti hypotalamu môže zaprí­činiť diabetes insipidus, kedy pacient vylučuje veľké množstvo moču (až 10 litrov za 24 hodín), ktorý má nízku špecifickú hmotnosť (1001 – 1005). Porucha análneho sfinkteru je príčinou inkontinencie stolice, ktorá sa vyskytuje u pacientov s miešnou léziou, roztrúsenou sklerózou, cerebrovaskulárnymi chorobami a so syndrómom kaudy. Medzi neurologické choroby, ktoré často vedú k zápche, patrí roztrúsená skleróza, parkinsonizmus, demencie, miešne lézie a stavy spojené s imobilitou (katéter, chemické zloženie moču, palpačné vyšetrenie, výdaj tekutín, močové rezíduum, perkusia brucha).

Osobná hygiena a obliekanie

Udržiavanie osobnej hygieny je ovplyvňované kultúrou, zvyklosťami, sociálnym statusom a úrovňou intelektových schopností. Zber údajov o tejto aktivite sa zameriava na udržovanie osobnej hygieny, používa­nie vhodného oblečenia a na jeho výmenu, ďalej na úpravu zovňajšku a na kožu.

Posúdenie osobnej hygieny, úpravy zovňajšku a oblečenia – problémy s udržiavaním osobnej hygieny a s úpravou zovňajšku majú pacienti s pohybovým postihnutím (stavy po náhlej cievnej mozgovej príhode, roztrúsená skleróza, parkinsonici, miešne lézie), organickým psychosyndrómom (nádory mozgu hlavne vo frontálnej oblasti, demencie, stavy po cievnej mozgovej príhode) a s výraznými bolesťami (lumbago, migréna, cervikobrachiálny syndróm). Pacienti s pohy­bovým postihnutím si často nedokážu sami obliecť alebo vyzliecť oblečenie. Príčinou môže byť porucha hrubej alebo jemnej motoriky a mimovoľné pohyby. Osobitný dôraz pri poruchách hybnosti kladieme na obuv pacienta (plná obuv). U pacientov s polyneuro­patiou musí byť odev voľný a teplý (pacient čistý a upra­vený, vhodne a dostatočne oblečený, dokáže si sám vymeniť oblečenie, aké používa topánky).

Posúdenie kože a jej adnexov

Neurologické choroby majú kožnú symptomatológiu zriedkavo. Ide prevažne o nešpecifické sprievodné prejavy porúch nervového systému. Zvýšené alebo znížené potenie býva u pacientov s poruchou ve­getatívneho nervového systému. Pri polyneuropatiách sa môžu vyskytovať zmeny troficity kože. Koža je suchá, na dotyk chladná, bledá a v pokročilých štádiách sa môžu vytvárať ulcerácie. Pre posúdenie kožnej integrity je v spojitosti s poruchou pohyblivosti dôležité myslieť na dekubity a ich prevenciu. Medzi špecifické prejavy ochorenia periférneho nervového systému patria zmeny na koži pri herpes zoster (výskyt kožných eflorescencií kopírujúcich priebeh nervu s výraznými bolesťami).

Udržiavanie telesnej teploty

Pocit tepla a chladu – zmenu vnímania tepla a chladu môže udávať pacient so zmenou zmyslového vnímania niektorých častí tela, napríklad na končatinách pri polyneuropatii alebo pacient so syringomyeliou. Príznaky sa môžu vyskytovať v počínajúcich štá­diách infekčných chorôb, ako je chrípka, angína, broncho­pneumónia (nozokomiálne infekcie), ale môžu byť aj prvotným príznakom závažných infekcií centrálneho nervového systému (meningoencefalitídy, absces mozgu a iné). Pocity návalov tepla môžu byť spôsobované aj poruchou vegetatívneho nervového systému alebo endokrinnými poruchami a individualitou metabolických procesov (skúška citlivosti na teplo a chlad, teplota okolitého prostredia).

Telesná teplota – porucha termoregulácie z neuro­logických príčin môže byť spôsobená patologickým procesom (nádorom, krvácaním a ischémiou) v oblasti hypotalamu, kde sa nachádza termoregulačné centrum. Ďalšou možnou príčinou je malígna hypertermia, subarachnoidálna hemorágia alebo úpal. Porucha termo­regulácie sa prejavuje prudko nastupujúcimi sub­febríliami až hyperpyrexiou, ktorá slabo reaguje na medikamentóznu liečbu.

Častou príčinou zvýšenej telesnej teploty môžu byť komplikácie neurologických chorôb, ako je aspiračná bronchopneumónia, dekubity, nozokomiálne nákazy (iatrogénne meningitídy po lumbálnej punkcii), infekcie močových ciest a iné. Zvýšená telesná teplota sa vyskytuje u pacientov s kva­litatívnymi poruchami vedomia (delírium) a s poruchou funkcie vegetatívneho nervového systému.

Poškodenie v oblasti hypotalamu môže viesť k centrálnej hypotermii. Hypotermiu môže spôsobovať aj ochorenia vegetatívneho nervového systému (telesná teplota, stav hydratácie, dekubity, močový katéter, venózna kanyla).

Pohyb

Pohybová anamnéza – sestra pri prijatí zisťuje od pacienta, či je schopný zmeniť polohu, ktorú zaujíma, či vie zaujať polohu podľa svojej potreby. Pýta sa na pocit porušenej rovnováhy, schopnosť chôdze a pohybu končatín. Dôležitým údajom je prítomnosť bolesti a jej súvislosť s pohybom (provokácia, obmedzenie). Sestra zisťuje subjektívne zmeny jemnej motoriky (zapínanie gombíkov, vypadávanie predmetov z rúk, písanie) (máte nejaké problémy s pohybom, ste schopný zaujať vami želanú polohu, točí sa vám hlava alebo cítite neistotu pri držaní rovnováhy? Dokážete sa postaviť, dokážete chodiť, dokážete si zapnúť gombíky, nevypadávajú vám predmety z rúk, cítite pri pohybe bolesti, bránia vám bolesti v pohybe, obávate sa pádu, spadli ste).

Spontánnu pohyblivosť – sestra si všíma príchod pacienta na oddelenie (prichádza sám, používa nejaké pomôcky, nesie si sám tašku, je privezený na vozíčku alebo lehátku, prejavuje známky bolesti v súvislosti s pohybom?).

Pohyblivosť končatín – posúdime symetriu, silu a rozsah pohybu končatín. Narušená pohyblivosť všetkých končatín môže byť u komatóznych pacientov a u pacientov s poškodením mozgového kmeňa a krčnej miechy. Narušená symetria, deficit sily a rozsahu pohybu na jednej polovici tela sa môžu vyskytovať pri ložiskových poškodeniach mozgu (nádor, cievne mozgové príhody). Obrna jednej končatiny sa okrem uvedených príčin môže vyskytovať aj pri poškodení periférneho nervového systému (paréza brachiálneho plexu, lumboischiadický syndróm). Posudzujeme jemnú motoriku prstov a silu stisku rúk, ktoré bývajú často narušené pri ťažkých polyneuropatiách, kompresiách periférnych nervov, ale aj pri poškodení mozgu (roztrúsená skleróza, parkinsonizmus, stavy po cievnych mozgových príhodách). Pohyb končatín môžu narúšať hypekinézy, trasenie a bolesť.

Postoj a chôdzu – postoj je zabezpečovaný veľkým množstvom svalov a rovnovážnym aparátom. Pri posudzovaní postoja si sestra všíma prítomnosť titubácií pri postoji na širokej báze, na zúženej báze a so zavretými očami. Vyšetrenie postoja súvisí s udržiava­ním bezpečného prostredia a s prevenciou pádov. Postoj je základným predpokladom chôdze. U pacientov s ochorením nervového systému sa môžeme stretnúť s niektorými typickými poruchami chôdze. Chôdza s cirkumdukciou sa vyskytuje u pacientov po cievnych mozgových príhodách. Nožnicovitá chôdza je typická u pacientov po prekonaní mozgovej obrny. U pacientov s poruchou mozočkových funkcií sa zisťuje ataktická chôdza. Pri parkinsonskom syndróme je chôdza pomalá, šúchavá s drobnými krokmi. Stáva sa, že pacienti sa počas chôdze náhle zastavia a nevedia sa pohnúť ďalej. Pri svalových ochoreniach, ako je napr. myopatia, sa chôdza prirovnáva kačacej chôdzi. Pri periférnych obrnách dolných končatín sa môže vyskytovať kohútia chôdza, ktorá sa prejavuje vysokým zdvíhaním končatín a prepadávajúcou špičkou. U pacientov s konverznou poruchou sa vyskytuje povrazolezecká chôdza. Sestra pri posudzovaní chôdze zisťuje, či pacient používa kom­penzačné pomôcky, ich správne používanie a funkčnosť. Správne posúdenie chôdze pacienta je okrem iného dôležité pre stanovenie pohybového režimu pacienta.

Práca a hry

Pracovná činnosť – práca pacienta sa môže podieľať na vzniku ochorenia. Na druhej strane choroba môže u pacienta ovplyvňovať vykonávanie jeho práce. Typ vykonávanej práce je základným údajom, podľa ktorého môžeme posúdiť vplyv práce na vznik ochore­nia (manuálna práca, duševná práca). Manuálna a fyzicky náročná práca často súvisí s ochoreniami pohybového aparátu, akými sú napríklad vertebrogénne syndrómy (lumbago, lumboischiadický syndróm). Duševná práca, v ktorej je pacient dlhodobo preťažovaný, môže súvisieť s bolesťou hlavy (migréna, tenzná cefalea). Vznik neurologických ochorení môže súvisieť s pracovným prostredím a s vystavením účinkom toxických látok (ťažké kovy, organické rozpúšťadlá, organofosfáty). Z hľadiska dodržiavania liečebno-preventívneho režimu je pre nás dôležitý údaj o práci na zmeny, dĺžka pracovného času a to, či je s prácou spojené zvýšené riziko úrazu. Napríklad pacienti so záchvatovými chorobami (epilepsia, narkolepsia) by nemali pracovať v zmennej prevádzke a na pracoviskách, kde je riziko úrazu vyššie ako v bežnom živote (práca vo výškach, obsluha ťažkých strojov a vedenie motorových vozi­diel). Závažné neurologické choroby, ako sú cievne mozgové príhody, miešne lézie, poruchy zmyslového vnímania a neurodegeneratívne choroby, sú častým dôvodom čiastočnej alebo plnej invalidizácie. Dôvodom, prečo pacienti nemôžu vyko­návať určitú prácu, môže byť závažná porucha hybnosti, porucha praxie, koordi­nácie pohybov, porucha pamäti, zmena psychických funkcií a liečbou nezvládnuteľné chronické bolesti (akú prácu vykonávate, je fyzicky alebo psychicky náročná, pracujete s toxickými látkami, pracujete na zmeny, koľko hodín denne pracujete, myslíte si, že Vaša choro­ba súvisí s Vašou prácou, myslíte si, že bude mať vplyv na Vašu prácu).

Voľnočasová činnosť – ochorenia nervo­vého sys­tému sú často prekážkou vo vykonávaní voľnočasových aktivít a pacient môže byť z tohto dôvodu frustrovaný. Z hľadiska bezpečnosti sa neodporúča u pacientov so záchvatovými chorobami vykonávať vo voľnom čase napríklad riskantné športy (parašutizmus, potápanie, horolezectvo). Mnohé choroby vedúce k obmedzeniu pohyblivosti (ložiskové postih­nutie mozgu, ochorenia miechy, neurodegeneratívne ochorenia, poruchy zmyslov a iné) neumožňujú pa­cientom vykonávať voľnočasové činnosti, ktoré vyko­návali pred vznikom ochorenia. Pre pacienta je dôležité nájsť si vhodnú formu zmysluplné­ho trávenia voľného času a vytvoriť si náhradu za aktivity, ktoré už nebude môcť vykonávať. Akákoľvek činnosť je dôležitá pre zachovanie a obnovenie správnej funkcie nervového systému (koľko času denne venujete záľubám a od­počinku, preferujete aktívnu, alebo pasív­nu formu odpočinku, myslíte si, že táto choroba bude mať vplyv na trávenie Vášho voľného času).

Vyjadrenie sexuality

Posudzovanie všetkých aktivít, ktoré sa týkajú intímnych otázok a zvyklostí, si vyžaduje od sestry získanie dôvery pacienta a jeho ochotu rozprávať o nich. Takéto intímne informácie musí sestra zbierať diskrétne a po uvážlivom načasovaní. Posudzovanie je zamerané komplexne, nie iba na pohlavie a pohlavný styk, ale aj na oblasť vzťahov, emócií a na zdravý životný štýl v sexuálnej oblasti.

Rodinný stav a rodinné pomery – o schopnosti pacienta nadviazať a udržať si rodinný alebo partnerský vzťah. Závažné choroby nervového systému spôsobujú  fyzický hendikep a narušenie part­ner­ských a rodinných vzťahov (rodinné pomery – ženatý, vydatá, druh, družka, rozvedený, slobodný, vdovec).

Spokojnosť s rodinným a partnerským životom – priebeh choroby často ovplyvňuje záujem a prítomnosť partnera a rodinných príslušníkov. Ak pacient hodnotí svoj rodinný a partnerský vzťah kladne, možno to využiť pri poskytovaní ošetrovateľskej starostlivosti – pri snahe o opätovné nadobudnutie nezávislosti alebo o zníženie závislosti možno zapojiť partnera a rodinných príslušníkov. Narušené rodinné a partnerské vzťahy môžu byť u pacienta zdrojom stresu a môžu nepriaznivo ovplyvniť priebeh choroby (ako hodnotí pacient vzťahy v rodine a vzťah k partnerovi).

Starostlivosť o pohlavné zdravie – pravidelné ná­vštevy preventívnych prehliadok sú základným pred­pokladom starostlivosti o pohlavné zdravie (návšteva gynekológa, urológa, lie­čite sa na nejaké choroby, ktoré súvisia s reprodukčnými orgánmi).

Pohlavie pacienta – druh pohlavia podľa bio­logických a anatomických znakov (pohlavie, sekundárne pohlavné znaky).

Pohlavná aktivita – tá je komplexne riadená z viacerých oblastí centrálneho nervového systému a vyžaduje zachovanú funkciu vegetatívneho nervového systému. Pohlavné funkcie ovplyvňuje kardiovaskulárny i endokrinný systém a psychický stav. Dysfunkcie po­hlavnej aktivity sa rozdeľujú na poruchy libida a poruchy erekcie. Zníženie libida sa objavuje u pacientov s chro­nickými chorobami spoje­nými s bolesťou. Zvýšenie libida sa môže vyskytnúť pri temporálnej epilepsii, poškodení limbického systému a frontálnych lalokov. Erektilné poruchy sa vyskytujú u pacientov s poly­neuropatiami, roztrúsenou sklerózou, miešnymi léziami. Miešne lézie môžu spôsobovať priapizmus. K poruchám potencie a libida vedú aj lieky (antidepresíva, benzo­diazepíny) (zaznamenali ste zmenu v pohlavnej aktivite).

Spánok

Zber objektívnych údajov o spánku sa nedá zodpovedne posúdiť pri príjme pacienta, vyžaduje si dlhšie pozorovanie sestrou počas dňa i noci. Poruchy spánku rozdeľujeme na insomnie (poruchy zaspávania a udržania spánku), hypersomnie (nadmerný spánok), parasomnie (somnabulizmus, bruxizmus, nočné epilep­tické záchvaty, spánkový myoklonus a iné) a poruchy rytmu spánku a bdenia. Insomnie sú často sa vyskytujú­ce poruchy spánku. Medzi neurologické príčiny patrí syndróm nepokojných nôh (častý pri polyneuropatiách) a centrálny syndróm spánkového apnoe. Vo väčšine prípadov je insomnia spôsobená psychickými faktormi vyplývajúcimi z prebiehajúcich chorôb (stres, neistota, strach) a zmeny prostredia. Hypersomnia môže byť zapríčinená primárne (narko­lepsia) a sekundárne (uží­vanie liekov, syndróm spánkového apnoe). Poruchy rytmu spánku a bdenia sa vyskytujú u pracujúcich na zmeny a u ľudí cestujúcich cez časové pásma. Porušený spánok často býva pri nádoroch mozgu, encefalitídach, degeneratívnych ochoreniach mozgu, demencii, parkin­sonisme, epilepsii a bolestiach hlavy.

Údaj o spánku pred hospitalizáciou – spánok je ovplyvňovaný fyzickou a psychickou pohodou pacienta a akýkoľvek chorobný proces a zmena prostredia môžu jeho spánok narušiť. Základnou informáciou pri posu­dzovaní je údaj o spánku pacienta ešte pred vznikom choroby a pred príchodom do nemocnice. Rovnako je dôležitý údaj o užívaní liekov na spanie alebo liekov, ktoré nežiaducimi účinkami spánok ovplyvňujú (napríklad myorelaxanciá, antidepresíva, nootropiká a iné). Tento údaj je pre sestru dôležitý pri zostavovaní plánu ošetrovateľskej starostlivosti pri poruchách spán­ku (bol spánok pred vypuknutím choroby alebo doma dobrý, užívate lieky na spanie, užívate lieky, ktoré ovplyvňujú spánok).

Subjektívne príčiny narušeného spánku – sestra pri narušenom spánku pacienta zisťuje, či vie pacient definovať príčinu narušeného spánku (bolesť, kašeľ, chrápanie, pobyt v nemocnici...).

Prítomnosť objektívnych príznakov narušeného spánku – sestra sa pri posudzovaní zameriava na objektívne príznaky narušeného spánku a únavy: na zívanie, spomalené myslenie a vnímanie, letargiu, opuchy viečok, hypomímiu tváre, hyperémiu spojiviek, tremor rúk a nekoordinované pohyby (sú u pacientov prítomné niektoré z vymenovaných príznakov).

Spánková anamnéza: Ak pacient pri prijatí udáva problémy so spánkom, musí sestra odobrať spánkovú anamnézu, ktorá obsahuje údaje o:

-    súčasných problémoch so spánkom - (subjektívne údaje pacienta v súvislosti s narušeným spánkom);
-    obvyklej dĺžke spánku, prerušovaní spánku, zaspávaní - (koľko hodín spíte, prebúdzate sa počas noci, ako často, po akej dobe znovu zaspíte, máte problémy pri zaspávaní);
-    spánkovom rytme - (kedy zvyčajne chodíte spať, je tento čas pravidelný, pracujete na zmeny, spíte počas dňa – koľko hodín);
-    zvykoch a rušivých vplyvoch na spánok – (vykonávate pravidelne bezprostredne pred spaním nejaké činnosti, ktoré vám uľahčujú zaspávanie, viete identifikovať rušivé vplyvy, ktoré narušujú Váš spánok (bolesť, kašeľ, hluk, svetlo, chlad, teplo, zmena prostredia (nemocnica), časté močenie).

Zomieranie

V prípade, že sestra počas zberu informácií konštatuje, že zomieranie a smrť pacienta momentálne neohrozuje, posudzovanie tejto aktivity vynechá.

Posudzovanie tejto aktivity je zamerané väčšmi na proces zomierania než na samotnú smrť. Otázky z tejto oblasti sestra orientuje na:

Zhodnotenie zdravotného stavu a charakteru choroby – mnohé akútne ochorenia nervového systému môžu viesť k náhlej smrti (subarachnoidálne krvácanie, masívna intrakraniálna hemorágia, ischémia v oblasti mozgového kmeňa). Niektoré závažné neurologické choroby postupne progredujú a napriek liečbe končia letálne (rozsiahla náhla cievna mozgová príhoda, nádory mozgu, priónové ochorenia). K smrti vedú tiež postupne progredujúce nevyliečiteľné choroby (amytrofická laterálna skleróza, spinálna svalová atrofia, sclerosis multiplex). V neurologickej praxi sa často stretávame s úmrtím zapríčineným internými komplikáciami neurologických chorôb (embólia do pľúcnice, obehové zlyhanie, bronchopneumónia, rozvrat vnútorného pro­stredia a iné). Sestra pri posudzovaní hľadá odpovede na nasledujúce otázky: ide o akútnu chorobu ohrozujúcu život, ide o terminálne štádium postupne progredujúcej nevyliečiteľnej choroby, je riziko vzniku komplikácií ohrozujúcich život pacienta – metabolický rozvrat, alterácia vitálnych funkcií, závažná infekcia (lekárska prognóza choroby, zhodnotí celkový stav pacienta, P, TK, D, TT, saturácia O2,).

Sestra zhodnotí informovanosť pacienta a blízkych osôb o povahe a prognóze choroby – informovať o nich pacienta a blízke osoby je v kompetencii lekára. Lekár ich môže informovať postupne, s odstupom času (po získaní výsledkov vyšetrení alebo po konzultáciách). Úlohou sestry je upozorniť lekára na nedostatočné alebo nesprávne informácie o chorobe (má pacient a blízke osoby dostatok informácií).

Sestra posúdi psychický stav pacienta – strach a úzkosť sú u pacienta v terminálnych štádiách choroby časté. Stupňujú sa pri bolesti, sociálnej izolácii a na­rušenej komunikácii (prítomnosť a príčina strachu, prítomnosť bolesti, prítomnosť blízkych osôb, je pacient schopný dať najavo svoje požiadavky? Typ osobnosti, potrebná prítomnosť psychológa).

Sestra zisťuje postoj k smrti – ak je pacient oboznámený s nepriaznivou prognózou choroby, zisťuje sestra jeho názory na zomieranie a smrť (psychické štádium zomierania podľa Kubler-Rossovej, viero­vyznanie, kultúrne obyčaje).

Sestra zisťuje želania chorého – veľa pacientov v terminálnom štádiu choroby vysloví želania, ktoré je sestra povinná akceptovať a využiť všetky dostupné prostriedky na to, aby ich splnila (má pacient fyzickú pohodu, želá si prítomnosť duchovného, má pacient dostatočné súkromie, praje si návštevu blízkych osôb, koho oboznámiť v prípade smrti?).

Záver

Pri posudzovaní zdravotného stavu pacienta sestrami podľa Nancy Roperovej, teoretičky ošetrovateľstva, sa zefektívni ošetrovateľská starostlivosť o pacienta a výrazne stúpne jeho spokojnosť s poskytovanou ošetrovateľskou starostlivosťou v neurologickom ošetrovateľstve.

Literatúra

1.    KOŇOŠOVA, H.: Model ošetrovateľskej starostlivosti Roperovej, Loganovej a Tiernyovej – model životných činností. In Farkašová, D. a kol. Ošetrovateľstvo – teória. Martin: Osveta, 2009, s. 165 – 169.
2.    Archalousová, A.: Přehled vybraných ošetřovateských modelu. Hradec Králove: Nucleus, 2003, 104 s.
3.    Pavlíková, S.: Modely ošetrovateľstva v kocke. Praha: Grada, 2007, s.144.
4.    Roper, N., Logan, W., Tierney, A.: The Roper-Logan-Tierney Model of Nursing. Based on Activities of Living. 1. vyd. Churchill Livingstone, 2000, s.13-16.

Zuzana Slezáková
(Z Katedry ošetrovateľstva Vysokej školy zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety v Bratislave)