SÚHRN

Delírium je jedným z najčastejších psychiatrických klinických stavov vyskytujúcich sa u hospitalizovaných pacientov v somatických oddeleniach. Často ostáva nediagnostikované a pritom predstavuje vážny akútny stav s vysokou mortalitou. Správnymi liečebno­pre­ventívnymi opatreniami môžeme znížiť výskyt delíria až o jednu tretinu. Práca prináša prehľad základných údajov o delíriu s dôrazom na klinický obraz, diagnos­tiku a ošetrovateľské intervencie.

Kľúčové slová: delírium – diagnostika – ošetrovanie.

Andrea Čerňanová

Delirium in nursing practice

SUMMARY

Delirium is onr of the most frequent psychiatric clinical states appearing in hospitalized patients at somatic departments. Delirium often remains undiagnosed although it represents serious acute state with high mortality. Appropriate  therapeutic-preventive measures can decrease the incidence of delirium by as much as one third. The paper presents basic data with focus on the  diagnosis and nursing interventions.

Key words: delirium, diagnosis, nursing.

Úvod

Delírium je závažný, akútny život ohrozujúci stav (k úmrtiu dochádza u 25 % identifikovaných prípadov), negatívne ovplyvňujúci i priebeh základnej choroby pacienta. Jeho výskyt sa pohybuje od 10 do 15 % u pacientov v somatických a chirurgických oddeleniach, 30 – 50 % u pacientov v JIS.

Delírium predstavuje ohrozenie najmä pre starých pacientov – až u 35 % pacientov nad 65 rokov sa pri prijatí do nemocnice alebo počas hospitalizácie rozvinie delírium. Incidencia pooperačného delíria je ešte vyššia (až 50 % pri operáciách krčka femoru a bedrového zhybu, 35 % pacientov po cievnej operácii) (1, 2, 3).

Delírium, podľa Jiráka, patrí k najčastejším príčinám psychiatrického konzília na nepsychiatrických oddeleniach (47 %). Najviac delírií sa počas jeho sledovania vyskytlo na neurológii, geriatrii, kardiochirurgii a v internom oddelení. Na chirurgickom oddelení prevládalo delírium u mladších pacientov  – delírium tremens (4).

Príčiny vzniku delíria

Delíriá sú reakciou na rôzne noxy, zväčša sú dôsledkom vzájomnej interakcie rizikových faktorov. Hlavné rizikové faktory vzniku delíria sú: delírium v anamnéze, vyšší vek, dehydratácia, demencia, poranenie mozgu, poruchy zraku a sluchu, chronické somatické choroby, polypragmáziá, imobilita, bolesť. Vyvolávajúce noxy môžu byť intrakraniálne: tumory (primárne i metastatické), trauma hlavy, neuroinfekcie (meningitída, encefalitída, septické, embolizácia, neurosyfilis, abscesy), demencie, vaskulárne mozgové príhody, pozáchvatové obdobie pri epilepsii alebo extra­kraniálne: infekcie, kardiovaskulárne poruchy, respirač­ná insuficiencia, endokrinné a metabolické poruchy, karcinomatózy, nutričný deficit, anémie, toxické stavy, pooperačné stavy, popáleniny, syndrómy z vysadenia (3).

Prejavy delíria

I keď vlastné delírium sa začína náhle, môžeme pred jeho vypuknutím pozorovať prodromálne príznaky: úzkosť, motorický nepokoj, poruchu pozornosti, poru­chu spánku, živé sny. Pri rozhovore s pacientom je potrebné mu opakovať otázky, lebo sa nesústredí na rozhovor, rozptyľujú ho nepodstatné podnety, častokrát našu otázku niekoľkokrát zopakuje (echolálie). Pacient zväčša odpovedá nepresne, po latencii, alebo odpovie rýchlo, ale neadekvátne. Za 1 – 2 dni dochádza k plné­mu rozvoju delíria. Jeho prvým prejavom je dezorientácia. Najskôr je narušená časová orientácia, postupne sa pridáva miestna a situačná dezorientácia, ako posledná je narušená orientácia s vlastnou osobou. Pacienti s delíriom nepoznávajú lekára, sestry, v ťažších prípadoch nespoznajú ani vlastných členov rodiny. Psychotické príznaky sa uvádzajú minimálne pri 40 % delírií (4).

Vo vnímaní sa objavia ilúzie a halucinácie. Najčastejšie sú prítomné zrakové halucinácie (vidia v izbe cudzie osoby, pri delíriu tremens vidia malé zvieratá), niekedy majú tieto halucinácie charakter filmu pred očami (scénické halucinácie). Pri delíriu infekčnej etiológie si pacienti často sťažujú na pocit dymu alebo na závoj pred očami, takmer pravidelne sa objavuje videnie nití, drôtu, povrazu, ktoré chorí neprestajne vyberajú z úst alebo hmatajú rukou. Z iných modalít sú prítomné aj taktilné a telové halucinácie, časté sú i psychosenzorické poruchy (chorí skreslene vnímajú predmety, steny, rámy dvier sa im zdajú pokrivené, tváre zohavené), poruchy telesnej schémy (pocit, že sa im zväčšila hlava, končatiny predĺžili do neprirodzených rozmerov alebo skrátili, jazyk zhrubol).

Pacienti v delíriu v rámci obsahových porúch myslenia produku­jú najmä paranoidné bludy. Tieto nebývajú systemizované ani kongruentné s náladou, zväčša majú charakter prchavých bludov okrádania a môžu viesť k nečakanému násilnému správaniu. Poruchy myslenia sa odrážajú v reči pacienta, tá sa stáva chudobná, nesúvislá a nezrozumiteľná.

Čo sa týka správania pacientov v delíriu, pri hypo­aktívnych formách delíria (tvoria asi 20 percent všetkých delírií) (4) pacienti cez deň pospávajú, sú spomalení, skleslí a nevyžadujú pozornosť.

Často sedia celý deň v kresle a vidíme len drobný nepokoj rúk – delírium zamestnanosti (ručné pranie, chytanie snehových vlo­čiek, odpratávanie omrviniek). Hrozí rýchly rozvoj imobilizačného syndrómu a dehydratácie či malnutrície. Ich stav nepsychiatrický personál môže mylne hodnotiť aj ako depresiu.

Títo pacienti majú obvykle ťažšiu kognitívnu poruchu ako pacienti s hyperaktívnym delíriom.

Menej časté sú hyperaktívne formy delíria (tvoria asi 15 % všetkých delírií) (4).

Pacienti sú počas nich agitovaní až agresívni s bohatým vegetatívnym dopro­vodom. Opakovane vstávajú z postele, vytrhávajú si kanyly alebo katétre, rozväzujú obväzy, blúdia po oddelení, berú a prenášajú iným veci, vykrikujú. Často zaujímajú rôzne obranné postoje alebo sa snažia utiecť. Ak ich ošetrujúci personál usmerňuje, bývajú útoční. V etiológii hyperaktívnych foriem zohrávajú úlohu predovšetkým toxické vplyvy – alkohol, drogy, nevhod­ná medikácia alebo ich náhle vysadenie.

Ďalším nápadným príznakom delíria je porucha pamäti. Porušená je najmä pracovná a krátkodobá pamäť. Na základe poruchy vštepivosti vznikajú u chorých konfabulácie (medzeru v pamäti vyplní vymyslenými obsahmi). S poruchami pamäti potom súvisí aj porušenie úsudku a nekritickosť pacienta. Pri delíriách bývajú prítomné aj poruchy emotivity, najčastejšie úzkosť alebo zvýšená dráždivosť. Tieto stavy sa potom odrážajú v správaní chorého, ako nárek, plačlivosť, vykrikovanie, jačanie či nadávanie.

Pre delírium je typická fluktuácia príznakov počas dňa. Prejasnenia ráno a dopoludnia sa postupne zhor­šujú večer a v noci. Tma je významný faktor provoku­júci výskyt psychotických príznakov delíria (5).

Delí­rium trvá dni až týždne a po jeho odznení býva úplná alebo ostrovkovitá amnézia.

Diagnostika delíria

Tretina až polovica delírií nie je diagnostikovaná a liečená. Výrazne poddiagnostikované sú najmä hypo­aktívne delíriá. Sestra je v úzkom kontakte s pacientom, takže vie zodpovedne poznať, keď dôjde k deteriorácii kognitívnych funkcií pacienta. Vtedy treba vždy zva­žovať rozvoj delíria.

Znaky poukazujúce na diagnózu delíria (5):

-    Pacient si s ťažkosťami vybavuje anamnestické údaje.
-    Zle spolupracuje pri fyzikálnom vyšetrení.
-    Odpovedá po latenciách, neisto alebo nahnevane.
-    Je ustrašený, podráždený alebo sarkastický, prípadne sa pokúša previesť rozhovor na inú tému, snaží sa odísť.
-    Ak svoje otázky opakujeme, jeho odpovede sú v rozpore s tým, čo už hovoril predtým.
-    Prekvapene pozerá okolo seba, akoby očakával, že odpovedať má niekto iný.
-    Zisťujeme poruchy orientácie, najmä v čase, poru­chy pamäti, neschopnosť robiť elementárne mate­matické úkony, má problémy s počítaním (čísla, mesiace, dni v týždni).
-    Pri somatickom vyšetrení slabo spolupracuje, nechápe zmysel výziev, ak niektorý úkon zvládne, má tendenciu ho opakovať aj na iné výzvy.
-    Vyšetrujúci si všimne, že sám hovorí pomaly a hlasnejšie.
-    Podozrenie na delírium vzniká pri akejkoľvek náhlej zmene pozornosti, bdelosti, myslenia, nálady, správania.

Predpokladajte, že ide o delírium, kým sa nedokáže opak.

Po prítomnosti delíria môžeme aktívne pátrať aj za použitia validovaného testu Nursing Delirium Screening Scale (NuDAS), alebo Confusion Assesment Method (CAM) (1).

CAM je najčastejšie používanou škálou, je vhodná najmä pre rýchlu diagnostiku. Testovanie trvá asi 5 minút.

Hodnotiaca škála Confusion Assesment Method (1):

•    Akútny začiatok: zmena duševného stavu a sprá­vania, fluktuácia symptómov. (Došlo u pacienta k preukázateľnej zmene duševného stavu a kogni­tívnych funkcií oproti jeho normálnemu stavu? Kolíše jeho abnormálne správanie alebo sa mení jeho závažnosť?) (1 bod).
•    Poruchy pozornosti: nepozornosť, nesústredenosť. (Má pacient problémy so sústredením, stráca súvislosť v reči, dá sa jeho pozornosť ľahko  roz­ptýliť?) (1 bod).
•    Dezorganizované myslenie. (Je pacientovo myslenie neusporiadané, nelogické, tok myšlienok nejasný, udrží súvislú, vecnú konverzáciu a tému, udrží determinujúcu tendenciu, preskakuje z jednej témy na druhú?) (1 bod).
•    Alterácia vedomia: akýkoľvek iný stav ako vigilný, lucidný a orientovaný sa považuje za kladnú odpo­veď, teda za patologický (hypo-/hypervigilancia, somnolencia, sopor, kóma, znížená lucidita, zaka­lené vedomie) (1 bod).

Vyhodnotenie: Celkové skóre je 0 – 4 body. Tri a viac bodov – delírium je pravdepodobné.

Diferenciálna diagnostika delíria

K odlíšeniu delíria sú dôležité anamnestické údaje a zhodnotenie priebehu choroby. Demencie bez delírií majú pomalý začiatok, trvanie mesiace až roky, pre­biehajú pri lucidnom vedomí s postupne sa zhoršujúcou pozornosťou, pamäťou a orientáciou. Vnímanie býva intaktné, podobne chýba aj vegetatívna symptomatika.

Ťažké depresie tiež môžu spôsobovať diferenciálne diagnostické ťažkosti, pretože depresívni pacienti málo komunikujú, sú apatickí alebo hypoaktívni, nezaujímajú sa o okolité dianie, príznaky počas dňa fluktuujú (ranné zhoršenia - pesimá). Depresívny pacient sa na rozdiel od delirantného nesnaží vyznať v situácii, nezaujíma sa o ňu, negatívne ju bilancuje, zväčša odpovedá „neviem“, svoje somatické ťažkosti poväčšine vyjadruje ako bolesti, opresie, slabosť, nechutenstvo, ale pri ich vyšetreniach sa nezistí odpovedajúci objektívny nález. Pri depresii nie je prítomná spánková inverzia, ale včasné ranné budenie. Čo sa týka obsahových porúch myslenia, pri depresii bývajú prítomné depresívne, nihilistické a ruinačné bludy, ktoré sú kongruentné s náladou.

Komplikácie delíria

Delírium vedie k mnohým priamym komplikáciám, ako i k dlhodobým následkom (1, 2).

Komplikácie počas delíria

•    Zranenie: pád z lôžka s poranením, útek pred prenasledovateľom s úrazom, poranenie pri lekár­skom a ošetrovateľskom zákroku.
•    Imobilizačný syndróm pri hypoaktívnom delíriu.
•    Dekubity a aspiračná pneumónia sú u pacientov s delíriom 6-krát častejšie.
•    Poruchy výživy, dehydratácia.
•    Delírium dvojnásobne predlžuje hospitalizáciu.

Dlhodobé následky delíria

•    Prechod do kómy, amnestického syndrómu, de­mencie, alebo zhoršenie už predtým existujúcej demencie.
•    Zníženie autonómie pacienta, potreba pomoci pri sebaopatere.
•    Zlyhanie sociálnej podpory pacienta (rodina, opatro­vatelia).
•    Delírium zvyšuje mortalitu (pacienti s prekonaným delíriom do 2 rokoch po operácii častejšie umierajú).

Prevencia, liečba a ošetrovanie pacienta s delíriom

Delírium si vyžaduje komplexný ošetrovateľský i lekársky prístup (často za účasti lekárov rôznych špecializácií). Správnymi liečebnopreventívnymi opatre­niami môžeme znížiť výskyt delíria až o jednu tretinu (6).

Medzi liečebnopreventívne opatre­nia patria:

•    Vyhľadávanie somatickej príčiny (zvažovanie nežiaducich účinkov liekov, liekových interakcií, odvykacích príznakov) a jej liečba (podávanie antibiotík pri infekčnom ochorení, substitúcia vitamínov a iontov pri ich deficite, vysadenie anticholinergnej medikácie atď).
•    Starostlivosť o celkový telesný a duševný stav pacienta:
-    Monitorovanie vitálnych funkcií a duševného stavu (najmä orientácia, pozornosť a správanie pacienta). Sestry kontrolujú stav 4-krát za ho­dinu, zaznamenávajú zmeny príznakov v čase.
-    Zaistenie dostatočnej hydratácie a výživy.
-    Sebaopatera a aktivita: V rámci preventívnych opatrení podporujeme pacientovu starostlivosť o seba, pokiaľ to nie je nutné pacienta nekŕmime, nedávame mu plienky a redukujeme katétre, aby sa mohol voľne pohybovať. Zabezpečíme pacien­tovi rehabilitáciu chôdze, pomôcky na cvičenie, vychádzky.
-    Komunikácia s pacientom a starostlivosť o jeho zlepšenie orientácie. S pacientom hovoríme jednoducho a zrozumiteľne, vysvetľujeme mu, kde je a čo sa bude diať, informujeme ho o čase (nástenné hodiny, kalendár, nástenka s denným režimom), mieste a situácii. Prípadné halucinácie či bludné produkcie nevyvraciame. Ukazujeme mu známe predmety (fotografie), na chodbe používame tabuľky na označenie WC, kúpeľne, očíslované alebo farebne odlíšené dvere izby. Zabezpečíme primeraný kontakt s blízkymi, podporujeme návštevy príbuzných, sprístupníme pacientovi ďalšie zdroje informácií (noviny, rádio).
-    Liečba agitovanosti, psychotických príznakov: Často, najmä pri hyperaktívnych delíriách, je potrebné zvážiť fyzické obmedzenie. Delíriá patria k zdravotným príčinám použitia obme­dzovacích prostriedkov (7).

Po týchto restriktív­nych opatreniach (sieťové lôžka, fixácia) však siahame len výnimočne, a to len na nutnú dobu – pokiaľ nastúpi sedatívny efekt psychofarmák. Používanie obmedzovacích prostriedkov môže zhoršiť priebeh delírií alebo viesť k ich vzniku (4).

Pacient nerozumie, prečo sa nemôže voľne pohybovať, snaží sa z fixácie uvoľniť, stúpa u neho agitácia, paranoidita, čo často vyúsťuje do agresivity a zhoršenia spolupráce. Fixovaný pacient ostáva izolovaný, sociálne i senzoricky deprimovaný, čo zhoršuje jeho orientáciu. Okrem týchto psychických dôsledkov fixácie hrozia pacientovi aj jej somatické dôsledky, ako je: dehydratácia, dekubity, hypostatická broncho­pneumónia. Liečbu antipsychotikami odporučí psychiatrický konziliár. Používajú sa anti­psy­chotiká a benzodiazepíny s krátkym vylučova­cím polčasom. Lieky sa podávajú frakciovane, v najnižších účinných dávkach: tiaprid (100 – 400 mg/d) alebo haloperidol (1 až 10 mg/d), alebo risperidón (0,5 – 2 mg/d) či sulpirid (100 – 300 mg/d). Pokiaľ agitovanosť pretrváva, liečbu doplňujeme benzodiazepínmi s krátkym vylučovacím polčasom (oxazepám 5 – 10 mg/d). V prípade abstinenčných delírií po vysadení alkoholu (delírium tremens) alebo benzodiazepínov sú liekom prvej voľby ben­zodiazepíny (6).

•    Úprava prostredia
-    Vytvorenie bezpečného prostredia, ponechanie pacienta v jednoposteľovej izbe (nemali by byť viac ako dvaja dezorientovaní na izbe), žiadne zbytočné predmety okolo lôžka, postele v do­statočnej vzdialenosti od seba.
-    Minimalizovanie rušivých senzorických pod­netov: redukovanie prebytočného hluku (hluk z prístrojov, rádia, hlučné návštevy).
-    Zabezpečenie dostatku osvetlenia: tlmené svetlo počas noci na uľahčenie orientácie a zabránenie iluzornému vnímaniu.
-    Udržiavanie primárnej teploty v izbe, dostatočné vetranie.
-    Korigovanie zmyslových chýb: okuliare, sluchové aparáty, lupa.
•    Edukácia pacienta a jeho rodinných príslušníkov. Pacientovi i jeho rodine citlivo vysvetlíme, čo je to delírium a čo sa s pacientom v delíriu dialo. Pomô­že to pacientovi pochopiť zvláštne zážitky a pocity menejcennosti, vyplývajúce najmä z poruchy pamäti a správania počas delirického stavu. Rodinných príslušníkov je dobré zapojiť do starostlivosti o pa­cienta, sú to ľudia, ktorých dobre pozná, poskytujú mu oporu a zlepšujú orientáciu.

Záver

Je nutný správny manažment delíria – predchádza­nie jeho vzniku, včasné odhalenie a adekvátna lekárska i ošetrovateľská starostlivosť môžu významne reduko­vať závažné následky delíria.

Literatúra

1.    HERMAN, E., PRAŠKO, J., SEIFERTOVÁ, D.: Konziliární psychiatrie. 1. vyd. Medical Tribune CZ, 2007, 604 s.
2.    PRAŠKO, J.: Delírium. V: SEIFERTOVÁ, D., PRAŠKO, J., HÖSCHL, C.: Postupy v léčbě psychických porúch. Academia Medica Pragensis, 2004, s. 361 – 372.
3.    SEIFERTOVÁ, D., PRAŠKO, J.: Delirantní stavy. Psychiatria, 9, 2005, supplementum 1, s. 20 – 23.
4.    JIRÁK, R.: Delíriá – závažný a nedocenený problém gerontopsychiatrie. Psychiatria pre prax, 6, 2005, č. 2, s. 74 – 77.
5.    BAŠTECKÝ, J., KUMPEL, Q., VOJTECHOVSKÝ, V: Gerontopsychiatrie. Praha: Grada, Avicenum, 1994, s. 264.
6.    FRANKOVÁ, V. : Delírium vo vyššom veku. Psychiatria pre prax, 2007, č. 2, s. 52 – 55.
7.    Vestník MZ SR č. 19751, 2005 - OMZ vo Vestníku MZ SR 2009, čiastka 25, s 185 – 187.

Andrea Čerňanová
(Z Katedry psychiatrie Fakulty zdravotníckych špecializačných štúdií Slovenskej zdravotníckej univerzity v Bratislave)